保险理赔的具体流程和情形（怎么办理保险理赔那些事儿）

每次跟客户沟通的时候，都会问一下客户关心的问题，今天小编就来说说关于保险理赔的具体流程和情形?下面更多详细答案一起来看看吧!

保险理赔的具体流程和情形

每次跟客户沟通的时候，都会问一下客户关心的问题。

大部分客户都会关心理赔。

有的会说：“保险公司会不会买的时候好买，赔的时候不好赔啊？”

有的也会问：“如果你离职了，是不是就没有人帮我理赔了？”

还有的会问：“什么样的情况会影响理赔？”等等。

我从业以来做过不少的理赔，同时也私底下认识一些核赔人员，所以我想今天跟大家聊一聊理赔。

1. 理赔与否见条款

条款就是我们保险合同里后面那密密麻麻的几十页字。

上面规定着客户与保险公司的权利与义务，这是一份契约，当你签订的那一刻起，就相当于双方都认可里面的内容。

很多人会说，保险公司理赔的时候都是他说了算了，他想赔就赔，不想赔是不是就找个理由不赔？

当然不是，理赔与否条款说了算，如果你的症状符合条款理赔的标准，那保险公司百分百赔，如果你的症状不符合保险公司标准，那就肯定不赔的。

当然，也会有一些通融理赔的情况，就是保险公司因为某些原因对不应该理赔的单子也理赔一些，但这种情况不是什么时候都会发生，我们也不好对此抱有侥幸心理。

2. 发生事故了如何去申请理赔。

首先是报案，报案一定要尽量及时，这样我们能很准确的描述具体情况，也会有最新最全的证明材料。

报案人不一定是投被保险人，你的代理人，经纪人，家属，亲戚都可以进行代为报案。

个人非常建议找你的保险经纪人报案，一是完全站在你的立场上，二是专业的报案方式与话术能够有助于理赔。

保险公司接到报案后，会立案，同时通知报案人准备好资料并提交。

这里的资料主要是（拿重疾险为例）理赔申请书、保险合同原件、被保险人身份证原件与复印件，被保险人银行卡，诊断证明或者手术病例等相关报告。

保险公司接到报案后会进行审核，后面根据具体情况看是否需要进一步的调查或沟通，最后会在规定时间内给一个结案通知。

结案结果是理赔的话就直接打款给客户，如果是拒赔的话，如果客户认可就结束整个流程，如果客户不认可还有相关的机构可以去申诉或者诉讼。

整个过程，大家最关键的应该是审核这一块。

3. 核赔人员如何审核。

核保人员的主要工作就是核实一下案子是否有什么不符合理赔标准的地方。

我曾经问过一个干核赔的朋友。

我问过他几个问题，第一个就是问他是不是所有案子都去查。他说不是，也要看情况，有的就不去查了，有的不仅查还要严查。

我接着问，那什么情况下需要严查？

他一共说了六点。

第一，如果金额太大会严查。

第二，如果出险太快会严查，比如刚过等待期没多久就出险了。

第三，投保时间比较集中会严查，比如在短时间内，突然买了好多份保险。

第四，理赔资料有异常会严查，比如有撕毁更改的痕迹，比如报告上面提示以前有某些未告知的异常。

第五，不愿意配合的会严查。

第六，我们从业人员的第六感，我们感觉有问题的就会查。

说完第六感我笑了笑。他说：“你别笑，有时候案子做的多了，真的会有直觉，而且很准。”

我接着问：“那你们调查主要通过哪些方式呢？”后面他说的也跟我之前遇到的差不多了。

第一就是会去查询社保卡的就诊记录，这个方式是保险公司最常用的方式，因为非常方便，而且可以看到你所有的报销与支出明细，看过你长期购买过的药物之类。

在这里提示一下大家，医保卡不要借给别人，也不要去替开药。

遇到过很多帮老人开药的客户，很多都因此无法购买保险了。

第二就是去医院查病历或者去体检机构查体检报告。一般门诊大概会留档15年，住院留档30年，但不同医疗机构是不一样的。

体检机构的体检报告也能被查到，很多同业会跟客户说，没事儿，体检的查不到，其实不然，保险公司核查员会通过合法合规渠道得到你的体检报告。

所以大家在进行健康告知的时候一定不要忽略体检的异常。

第三就是面访，核赔人员会单面与投保人被保人以及其他可能有线索的人进行沟通与调查。

第四就是让专业调查公司协助，如果保司在当地没有分公司或者案件需要调查公司协助，也会请调查公司来调查。

4. 什么样的情况下会拒赔

这也是很多人关心的，首先，在中国的拒赔率很低，保险公司也不惜赔，不会刻意去不赔付。

但遇到不符合条款规定的，也不会乱赔付，主要影响理赔的有以下几点：

1）健康状况未如实告知：

投保时因重大过失未履行如实告知义务，足以影响是否同意承保或提高保险费率的，保险公司有权解除合同，不承担给付保险金责任，退还保费。

什么意思，就是说你没有告知这个异常，可能你觉得是很久之前异常了，或者你觉得大夫说没事，但是保险公司会在乎的，特别是按照核保标准，保险公司对非标准体承保的，那么理赔的时候，就大概率会遭到拒赔，但可以退还保费。

2）带病投保：

若投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担给付保险金责任，并不退还保费或现价。

什么意思，就是说你隐瞒了一个你根本不可能忽略的疾病，比如我有癌症我不能说我忘了，我有心脏病我不能说我不知道等等，这种故意的带病投保，不仅不理赔，还不退保费。

3）理赔资料严重遗失：

若受益人故意或因重大过失造成理赔资料遗失，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定，对于无法确定的部分不承担给付保险金的责任。

这个很好理解，就是你的过失弄丢了理赔资料，无法评估事故的损失，那么保险公司不赔付。

4）触碰了免责条款：

所有的保险都会有免责条款。比如两年内自杀不赔，吸毒不赔，故意犯罪不赔，醉驾不赔等等。

免责条款都在合同里，但不一定所有卖你保险的人都会给你读一遍。

我有一个客户买的车险，出险了没有赔付，原因是他触碰了免责条款。

但他说当时卖保险的也没有给他说啊。

但我给他解释，合同里写明，投保的时候签字也勾选了已清楚免责条款，所以触碰后不予赔付是合理的。

咱们买的重疾险这种长期险也是，除了签字，回访的时候也会问是否了解清楚了免责条款。所以我建议大家买保险之前一定看清楚免责。

以上是常见的拒赔情况，当然，如果我们如实告知，几乎不会担心拒赔。

5. 遇到了拒赔怎么办

这一条我真的希望大家都不会遇到，但是并不是所有的拒赔都没有转机。

我了解过不少拒赔变理赔的案例。

有的是保险公司过了30天才给拒赔结果，因为合同里规定30天内给书面答复，有时候保险公司只给了口头答复，那么30天后就可以无条件申请理赔。

有的是保险公司核赔老师不专业，我曾经有个客户，父亲医疗险理赔癌症，第一次拿诊断报告提交，回复拒赔，焦点为某医学名词是否为癌症符合理赔的时期，我也是通过一些相关文献的佐证，与核赔员据理力争，最后得到了全额赔付。

对于我们经纪人来说，利用一切合法合理的知识、方法帮客户得到最好最快的理赔结果，是我们的职责。

我也非常高兴的看到我们公司的重疾险拒赔率为0。（去年只有一起拒赔是因为没有达到理赔标准。）

也非常高兴看到我们很多同事帮客户非常快的争取到了理赔，甚至有的客户是6-8家公司同时理赔。

我写这篇文章，也是想告诉大家，保险公司不会无缘无故拒赔，但是也不是任何情况都赔。

我们应该做到如实告知，同时不要外借医保卡，买保险看清免责条款，理赔时相关资料都准备好，然后最好拥有一名专业的保险顾问。

最后希望大家永远都用不到理赔，一生平安顺心。