被狗咬伤超过10个月还可打疫苗吗（被狗咬伤后2个月）

浙江萧山初中女生疑似狂犬病事件中，医院和媒体都将女孩的狂犬病病毒感染归咎于7月份被家中所养的第二条狗咬伤（按照女孩父亲的说法，仅仅是狗舔了女孩有伤口的手指），却没有接种疫苗。

与此形成对照的是，女孩的弟弟于9月份被同一条狗咬伤，当即去医院进行处理，包括接种了疫苗，男孩就安然无恙。

这进一步强化了人们关于女孩的狂犬病是由于没有接种疫苗的结果。

现在，问题来了：

被狗伤害后过了一段时间，比如，过2个月，还需要接种疫苗吗？此时接种会不会为时已晚呢？

在笔者相关文章后面，有很多网友也提出了类似问题。

这个问题并不难回答，因为世界卫生组织（WHO）于2018年发布的最新版《世界卫生组织狂犬病专家磋商会第三版报告》种就给出了明确答案。

WHO的文件第8.3节“暴露后预防”中是这样说的：

对于II类和III类暴露，伤口的局部彻底处理（请参阅第8.3.1节）至关重要。大多数狂犬病病例的潜伏期为2-3个月，而2-3％的病例潜伏期大于1年，极个别例外情况潜伏期长达8年。

因此，如果生物制剂的供应受限，在则可疑或可能的暴露后的12个月内都有接种疫苗的需要。

如果暴露于被证实患有狂犬病的动物，则无论暴露后时间多长，都应该接种狂犬病疫苗，即使几年后才报告暴露史。

我们如何来解读WHO的上述建议呢？

实际上，WHO的建议基于两个基础，一个是依据暴露的程度；另一个是基于狂犬病可能的潜伏期。

具体来说，建议分为三个部分：

暴露于没有狂犬病风险的健康动物，不需要接种疫苗

尽管WHO的文件上述表述中没有包含这一部分，但是，这包含在暴露后风险评估部分中。

对于经过实验室检测或观察确定没有狂犬病风险的动物——国内将观察部分内容单独列出来，并命名为“十日观察法”——没有必要进行暴露后预防，包括不需要接种疫苗。

对于狂犬病疫区，由于在未确定危险之前，所有的可以传播狂犬病的动物都有可能是危险的，因而首先应该立即启动暴露后预防，包括彻底清洗和处理伤口，接种疫苗，和必要时注射狂犬病免疫球蛋白。

在有进行实验室检测条件的地区，应该将动物人道性杀死，并进行狂犬病病毒检测。如果确定动物体内不存在狂犬病病毒，后续疫苗就不需要继续接种；

没有检测条件的地区，如果动物可以进行观察（动物被逮到，而没有跑掉，没有被打死，没有被丢弃），则交给有经验的兽医接受观察。

如果10天内动物没有死亡或者出现狂犬病发作迹象，那么风险就非常低（没有说绝对安全），后续的疫苗也不需要接种。

暴露于具有可疑或可能狂犬病风险的动物，12个月被都需要需要接种疫苗

尽管WHO的文件中说的是“生物制剂的供应受限”，当然也可以理解为由于当时没有意识到风险，或者像萧山女孩那样没有及时报告，只要当时没有接种疫苗，而暴露的动物具有可疑或可能的狂犬病风险，那么，在暴露后的12个月内都应该接种疫苗。

这是因为，病毒由皮肤或粘膜破损处进入体内后，通常是在肌肉内（这也是较深的咬伤风险更大的原因），通过肌肉与运动神经元的接头（医学上称为“终板”）进入神经轴突，然后缓慢移动向中枢神经。

由于这种病毒是高度亲神经性的，只能识别神经元上的受体（有几种可能受体）而进入神经内，并不像其他病毒一样可以进入血液。

加之，由于神经轴突是一个免疫死角，病毒在其中不能接触到免疫系统；

同时，由于神经轴突内没有可供病毒复制的细胞器，病毒也不能进行复制。

病毒只有到达中枢神经后才会大量复制，并暴露于免疫系统，从而发生进展极其快速、并致死性脑脊髓炎症。

这样，病毒在神经轴突内运行直到进中枢神经之前，就会一直“保持低调”，既不发病——这段时间就是潜伏期；也不会刺激身体产生保护性免疫反应。

一旦病毒进入中枢神经，由于需要3到5天才能表现出疾病症状，而在不接受呼吸机支持呼吸等生命支持治疗（其他治疗无效）的情况下，一般4到7天内就会死亡，几乎没有活过9天的。

而此时，免疫系统根本没有来得及反应——研究发现，病毒进入中枢神经14天后才能在血液中检测到大量具有保护作用的中和性抗体（IGg），因此，靠感染产生的免疫反应不能保护受害者。

另一方面，狂犬疫苗的有效性研究发现，狂犬病病毒具有很高的免疫原性，疫苗接种可以刺激免疫系统产生大量有保护作用的抗体。

因此，狂犬病疫苗接种对于预防狂犬病非常高效。

这样，如果病毒已经进入体内，只要还没有发病，不管暴露的时间长短，只要赶在发病14天之前接种疫苗都是有效的。

由于绝大多数狂犬病的潜伏期在1年内，因此，可疑或可能的狂犬病暴露，由于风险相对不是那么高，WHO才建议，12个月内，任何时候想起来或者报告，接种疫苗都来得及。

所谓可疑或可能狂犬病暴露，就是在疫区，II类和III类暴露，而肇事动物死亡，逃脱等不能确认是健康或者有狂犬病的。

暴露于确定性狂犬病动物，几年内都需要及时接种疫苗

对于II类和III类暴露，如果动物被确定患有狂犬病，那么，暴露的患者需要严格执行整套暴露后预防措施。

如果，由于种种原因，当时并没有接受暴露后预防措施，那么，在数年（最长可达8年内）内，不管是任何时间，意识到了这种暴露，都应该接受疫苗接种。

WHO文件关于暴露后风险评估部分强调，对于确定的狂犬病动物，应该立即进行回顾性风险评估，找到可能暴露于这一动物的所有人，给他们实施暴露后预防。

期间，有的人或者可能在很长一段时间后才被找到，只要还没有发病，就都需要接种疫苗。

萧山女孩的“狂犬病”并非7月份的暴露所致

回到萧山女孩疑似狂犬病事件，按照其父亲的说法，女孩没有被确诊。

假设，女孩最终被确定是狂犬病，那么，真的是7月份被家养的第二条狗舔舐伤手（有倒刺，意味着皮肤有伤口。被狗舔舐，如果狗有狂犬病风险，那就是最高等级的III类暴露）感染的吗？

理论上讲，在当时，女孩应该第一时间报告家长，并到医院接受暴露后预防措施，包括伤口处理，疫苗接种和免疫球蛋白注射。

由于狗是家养的，没有打死、丢弃或走失，可以进行观察评估。

如果狗活过10天，后续的疫苗可以不用继续注射。

而女孩当时没有报告家长，没有接受暴露后预防的行为是错误的。

但是，到了9月份，弟弟被同一条狗咬伤后，女孩才报告家长，此时，不接种疫苗并无不妥。

因为“实践”已经完成了长达2个月的观察，证实涉事的狗是健康的。而且，这条狗直到女孩发病后11月8日后才被丢弃，仍然是健康的。

因而，女孩属于“暴露于没有狂犬病风险的健康动物，不需要接种疫苗”的情况。

如果女孩最终被证实罹患了狂犬病，也是其他时间的暴露导致，而不是7月份的那次。

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