中孕期的产前筛查是什么（孕妈咪怀了双胎）

随着国家二胎政策的开放，随之而来的双胎也是有点多，所以今天讲讲双胎的产前筛查和产前诊断，资料来源主要是2017年版的《双胎妊娠产前筛查与诊断技术规范》，刊登于《中国实用妇科与产科杂志》的2017年8月，第33卷、第8期；此外还有一些其他文献。

重点讲讲双胎产筛产诊与单胎的区别：

1、中孕唐筛不推荐，早孕二联唐筛也不推荐；加了NT的早孕三联唐筛可以用；

2、NIPT也就是无创DNA可以推荐，但是仅对21三体有数据，18三体和13三体及其他异常检测效果缺乏数据；

3、存在双胎中一胎消失时，不推荐NIPT，推荐介入性产前诊断；

4、32岁以上的双胎孕妇推荐介入性产前诊断，注意是32岁、不是35岁，单胎才是35岁，小了三岁；

5、即使是单绒（同卵双胎），介入性产前诊断时也建议穿刺两个，而不是只查一个；

6、穿刺时需特别注意通过超声标记取样胎儿。标记胎儿方法:根据超声下胎儿结构异常情况、胎儿性别、胎盘位置、胎盘脐带插入点与宫颈内口关系等差别进行标记；

7、首选羊水穿刺（因为绒毛、脐带穿刺的流产率高于羊水穿刺）。

羊膜腔穿刺术

唐筛不推荐，倒不是因为唐筛一定没效果，通过一定的校正以后，准确率也还凑合。只不过校正需要绒毛膜性等一系列的参数，很多风险计算软件也缺乏相应的公式，所以整体效果欠佳。与其因为输入数据不足、不准，算出来不准，还不如不用算了。起码还有NIPT，对于21三体，检出率能达到97.3%。

双胎中发生一胎消失之后，消失胎儿的DNA释放情况非常复杂，没有办法确定什么时候才会对孕妇外周血中游离DNA含量不产生影响，所以也就不推荐做NIPT了。

孕妇年龄小了三岁，32岁以上就推荐介入性产前诊断，主要还是因为双胎的出生缺陷率本身比单胎高得多，有6.3%，特别是人工辅助生殖（试管婴儿）的，本身出生缺陷率也增高了，所以介入性产前诊断的使用更有效。但是很多双胎是辅助生殖来的，宝宝来的不容易，双胎的流产率（总体流产率(直至分娩前)为4.8%）和穿刺流产率（0.3%~2.2%）也更高，做决定不那么容易。

同卵双胎也得两个都穿刺，是因为两个换换染色体，或者其中一个发生异常的事情也常有发生，如下图所示

还有，效果最好的两次进针取样法，意思就是对两个羊膜囊分别用不同的穿刺针在超声引导下穿刺取样，结果取到相同羊水的概率为1.8%。这个真不怪医生，羊膜和塑料袋看上去也差不多，超声观察没那么容易。而且小不点在肚子里又不老实，羊膜经常被搞得扭来扭去的，不好区分，1.8%的错误率已经很不容易了。

所以超声标记就非常非常重要了，这次穿刺时候这个宝宝在妈妈子宫的左下侧，下次再看的时候可能就跑到右上了，得多找些标志看准了才行。但是，就检测而言，特别是染色体检查，花费的时间比较久，等第一轮检测结束，差不多快一个月已经过去了，超声标记不见得还是那个样子，所以真正减胎之前，还是最好再次穿刺鉴定，同时再次确认超声标记。有人可能会有疑问，我就是想做个地贫，结果很快不就出来了？是不是可以一次搞定，不做染色体，不用等这么久，不用做两次呢？一方面染色体异常的可能性毕竟存在，需要确定或排除；二来羊水母源污染的可能性也需要通过培养来排除；第三进行亲子鉴定、确定方案也需要时间。

如果真的碰到了需要减胎的情况，实验室要做结果确认还是非常考验技术的。

首先、亲子鉴定是必须的，第一轮样本的亲子鉴定必须要做，即使我是做地贫的而且已经查到两个宝宝的地贫结果不同能区分了，亲子鉴定也得做上。之前有一期写过这样的情况，母源污染来得了无痕迹却又实实在在，没有亲子鉴定结果作为前提，做出来的结果究竟是宝宝的，还是妈妈的，就会有疑问。

而且，还有一个非常非常重要的情况，初次穿刺之后，羊膜腔内可能会有一定的母源样本混入。这个时候再次穿刺取样，对于地贫这种定性的检测，就会出错。比如宝宝是重型b地贫，爸爸和妈妈是同型的b突变携带，因为有母源的污染，所以宝宝羊水检查的结果就从原本的重型地贫，变成了妈妈的结果—轻型b地贫。

为什么会这样？因为有双胎需要区分的场景不多，所以基因检测很多是定性的，只看有没有，不需要看量大不大。相当于一盒饮料里面有一滴牛奶，就可以被打标签为优酸乳；进货两只老鳖，然后卖了10年的中华鳖精，差不多是一个概念。看上去好可怕，岂不是很容易出错？确实如此，哪怕第一次穿刺的时候，也很难保证妈妈的成分没有丝毫的混进来，结果就歇菜了。

所以实验室才必备亲子鉴定技术打底，而且还有秘笈，有前辈留下来的培养后分离的方法。经过培养，可以把宝宝的细胞和妈妈的分开，然后再去检测就准确了(详情参见既往文章)。不过这个过程比较费时，单胎检测原本也要培养看核型，反正得等、时间上问题不大。对于双胎，初次检测的时候可以等，但等第二轮准备快速鉴定、然后减胎的时候就没有办法去这么干了。因为等到羊水培养把母源样本给分开了，说不定宝宝又换了位置了，时间等不起啊。这个时候，既然直接地贫基因检测已经不可靠了，前一轮检测时候留下的亲子鉴定结果就很重要了，可以帮我们做出准确的判断。

那为什么地贫的不行，亲子鉴定的技术又可以呢？因为亲子鉴定的结果是定量的，只要妈妈成分不是占绝对多数，还是能够通过峰值的范围大致将宝宝和妈妈给分开，比如说可以得到一个结果，妈妈占3成、宝宝7成，这个宝宝是原来左边那个，虽然他现在跑右边来了。当然分析起来没有说着那么简单，但好歹能行。

那能不能把地贫这种检测也做成定量的呢？那就可以一次性判断两个内容了——有没有污染、有没有异常。方法确实是有的，不过这种需求量低、仅供特殊情况使用的产品，厂家不会来生产的，就算生产了估计也拿不到证，卖不出去。我们实验室有时也会自己去构建一套检测方案来完成，只不过很多时候穿刺也不一定有污染，然后就用不上了，下次用还不知道得等到哪年，放着放着就过期了，算起来挺浪费的。不过二次检测前评估一下，假如存在明确需求，那就先备好方案、然后再来穿刺，有备无患，即使浪费，也比到时候着急上火再来补救要好，毕竟人命关天，马虎不得。