防呆应用（什么是防错防呆Poka-Yoke）

前不久我去了趟南昌，目睹到一起差点发生的严重交通事故，幸好当事人反应够快，才没有发生意外。

我事后回想起来，觉得当时非常惊险，于是特意把整个事件做了复盘，揭示出了一个重大安全漏洞，希望大家看完后会有所启发。

一高危路口

话说我从高铁南昌西站出来后，打了个车去酒店。途径南昌航空大学，在一个宽阔的四车道路口，司机突然把车停了下来。

我坐在出租车的后排，抬头一看前方的交通信号灯是绿灯，于是心里开始纳闷，“这司机咋回事，绿灯不走吗？”我向前探了探身，低头一看，原来前面还有一个信号灯，此刻正是红灯。

“差点错怪了司机，否则就尴尬了”，我心里暗自想着。

在地图上，我的出租车行驶方向是由左向右，当时所在位置是“信号灯1”左侧，是红灯，“信号灯2”就是我第一眼看到的绿灯。

我仔细看了下周围，此处是一个很特别的路口，两条小河垂直相交，形成了T字形河道，这里建了三座桥来连接路口，并在前湖大道上竖立了两组信号灯，前后相距大约40米左右。南昌市区有许多河流湖泊，水网密集，类似的路口还有很多。

现场实拍，马路左侧是小河，右侧是南昌航空大学 当时我们的车停在了第二车道，这个路口只能直行和右转，没有左转车道。就在我们等红灯的时候，一辆电动车从大学那侧开来，沿着斑马线，从右向左驶过我们车前，车上还载着一个人，电动车的信号灯是绿灯，属于正常行驶。

忽然，从我们左侧的第一车道，疾驶过一辆小轿车，目测时速大约在50公里/小时，司机完全无视“信号灯1”的红灯状态，直接一脚油门冲过了两个路口。

说时迟那时快，就在电光火石之间，电动车骑手反应迅速，刹住了车，任凭轿车飞驰而过。如果电动车再向前开一米远，后果简直不堪设想。

一念之下，电动车骑手避免了一起惨烈车祸。

看到眼前发生的一幕，我隔着车窗玻璃都为电动车骑手捏了把汗，到底是年轻人反应快啊。

我和出租车司机讨论了下，都认为轿车司机可能是没有看到“信号灯1”的红灯，而只看到了“信号灯2”的绿灯，因此才会加快油门过路口，应该不会是故意闯红灯。据出租车司机讲，这里经常会有司机误闯红灯。

亲眼目睹这起潜在的交通事故后，我开始思考哪里出了问题？

想要找到问题根本原因，就需要还原问题现场。

隔天一大早，我再次来到的那个路口，仔细观察了一阵子后，我发现了路口信号灯设计存在的安全隐患，同时也揭示出一种重要的思维方式，那就是“防错防呆Poka-Yoke”。

二还原现场

首先我们来复盘一下这个路口的情况。说来惭愧，我读研的时候，还学过一门交通信号灯设计的课程，可惜毕业后没做过相关工作，学的东西早还给老师了。

在清晨7点的南昌航空大学门口，我观察了10分钟后，简单总结了一下，此处信号灯设计至少存在以下这些缺陷：

1.两组信号灯距离近。

两者信号灯之间大约40米，如果汽车以时速50公里，每秒钟车辆可以行驶过约14米。万一司机没注意到第一组信号灯，反应过来想要刹车的时候，留给他的时间真是不多了。 2.信号灯1只有一个。

视角近处的信号灯1只有一个，而远处的信号灯2有两个。信号灯的数量越多，提醒驾驶员的效果就越好。

一排3个信号灯，提供给驾驶员充足的信息量@上海 张杨路 世纪大道路口

3.信号灯1位置偏右，第一车道司机不易察觉。

近处唯一的一个灯，位置还比较偏右侧，开车在最左边的第一车道，确实不容易观察到这个信号灯。

4.两组信号灯同步方式不合理。

如果当时的情况是这样，信号灯1是绿灯，信号灯2是红灯，或是两组灯都是红灯，那么司机误闯红灯的概率就会小很多。信号灯同步设计不是很合理。 5.缺少警示标志。

这个路口是南昌航空大学的一个大门口，在早晚的车流量较大，行人和非机动车都不少，应该在这里竖立警示标志，提醒过往司机放慢车速。

综合以上的问题，我觉得当地的路口信号灯设计存在着不少的隐患，必须要引起重视了，不能等到出了事故才来弥补。对于潜在安全问题，我们应该采取主动预防的措施。

根据著名的飞行安全“海恩法则”，它是由德国飞行员帕布斯·海恩对多起航空事故深入分析研究后得出的。

海恩认为，任何严重事故都是有征兆的，每个事故征兆背后，还有300次左右的事故苗头，以及上千个事故隐患，要消除一次严重事故，就必须敏锐而及时地发现这些事故征兆和隐患并果断采取措施加以控制或消除。

海恩法则告诉我们，事故的发生看似偶然，其实是各种因素积累到一定程度的必然结果。任何重大事故都是有端倪可查的，其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程。如果每次事故的隐患或苗头都能受到重视，那么每一次事故都可以避免。

就像是在前不久发生在无锡的高架桥倒塌事故，给当地钢材市场运货的大卡车，长期存在着严重超载的情况，日积月累之下，终于发生了惨剧。隐患早已埋下，爆发只是个时间问题。

如何防止事故隐患？最好的方法是从最初的设计阶段就消除掉事故发生的可能性。怎么样才能保证车辆在交叉路口不会相撞？最彻底的方法就是设计成跨线桥。

图片来源网络，侵删

这种设计从根本上杜绝了垂直相向车辆碰撞的可能性。当然只有少数路段可以使用这种设计，在大多数情况下，我们还是需要依靠路口和交通灯信号的合理设计，还有司机集中精力驾驶来避免车祸。

司机都是人，是人就可能会犯错，就如前文中误闯红灯的司机。

为了防止人为失误，日本的质量管理专家、著名的丰田生产体系创建人新乡重夫，发明了Poka-Yoke的概念。

三防错防呆

在1960年代，新乡重夫（Shigeo Shingo）使用“Poka-Yoke”这个词，意思是防止人为失误的工业流程。

Poka-Yoke的原意是指“预防围棋中不小心下错的棋子”，这是种非常严重的错误，对于整盘棋来讲必须预防。所以英语翻译为“Mistake-proofing”，中文译为“防错/防呆”。

Poka-Yoke是怎么来防止人为失误的？我通过一些日常生活中的实例来说明。

1.保险

原理：两个或多个动作同时或依序完成方可执行。

案例：汽车发动。绝大部分的手动挡车型，都是在变速箱挂入空挡的情况下才能发动，有些车型还必须踩下离合器踏板才可以发动。

自动挡车型必须是挂入N挡或P挡，并且踩下刹车踏板才可以发动。这种设计的主要目的是为了安全。汽车如果在档位上启动的话，就会立即行驶，这是非常危险的，驾驶员可能还没有做好准备。

药瓶盖子。为了防止熊孩子误食药物，一些药瓶盖子设计成需要先摁下才能打开。

2.相符

原理：检查符合程度，通过形状、声音、数量、符号、指纹、面部等等确认。

案例：手机的指纹锁，人脸识别，手机SIM卡的卡槽等等。 3.隔离

原理：通过分隔的方式，隔离或保护。

案例：删除了文件、电子邮件和手机里的照片，不会直接删除掉，而是在回收站、已删除邮件和最近删除相册里，就是为了防止误删除造成千古恨。 工厂里的危险化学品，需要存储在封闭的、单独的仓库里。变压器需要隔离在栅栏内，而且要在旁边安装“禁止攀登，高压危险”的警告标志牌。

4.保护

原理：在危险不可避免的时候，使用保护、缓和方法，来降低错误的严重程度。

案例：汽车的安全气囊；运输易碎品货物时，使用的气泡填充物；在桌子的四角或菱角部位包裹上防撞软胶。

5.自动

原理：以光学、电学、力学、机构学、化学等原理来限制某些动作的执行或不执行。

案例：电梯超重自动报警；汽车主副驾驶位置未戴安全带的报警；浴缸和洗手池的防溢出孔等等。

介绍了这么多日常生活中的防错方法，相信大家对Poka-Yoke有了些感性的认识。这对于我们生产活动或是管理流程又有什么启示呢？

我们需要把防错的思维，经常运用于流程的检验，识别出潜在的缺陷。对于已经发生的缺陷，必须查出根本原因，并且进行纠正。

生产安全

在工厂里，操作冲床是一件比较危险的劳动。冲床对人身的伤害主要是手动送料、取料的时候，因冲床操作失误造成的伤手、伤指事故。

特别是夜班生产的时候，由于工人的注意力下降，较易发生事故。因此，设备启动的按钮一定要设计成双手摁下后才能启动，这样就可以避免手部的伤害事故。

产品包装

在包装产品的时候，为了防止工人无意识地多装、少装、混装，可以把纸箱放在秤上，根据预先计算好的重量来放置产品，如果重量没有达到标准，就说明产品没有装满或是有混装的情况。

订单管理

在给供应商下订单的时候，如何保证数量不会下错？一条重要的原则是检查在途品数量，不要遗漏或是重复计算，确保在途信息是实时的、准确的。根据固定周期模式下的订货方式：订货数量 = （二次订货间隔天数 前置时间） X 平均每天的需求用量 安全库存 – （库存数量 在途数量）

在途数量不怎么起眼，很容易被遗漏，特别是当信息化水平不高的情况下，系统不能自动统计在途数量，需要靠人工采集数据。

因此，为了避免订单数量错误，在计算之前，首先要确认在途数量是否都已经统计进去了，同时把已到货的数量扣除掉，不要重复计算。

关于生产和管理流程中的防错案例还有很多，受限于篇幅，我就不再一一列举了，相信各位读者都有自己的应用心得体会。

我们需要对于即将发生的和已经发生的缺陷，使用Poka-Yoke的思维来进行差错预防，它可以帮助我们规避生产工作或是日常生活中的错误，降低风险与潜在的损失。

如果有南昌的朋友们看到了此文，推荐给了有关部门，来优化一下航空大学路口的交通信号灯设计，非常感谢！

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