左右两肺都有肺结节（两肺至少118枚结节）

（文中含标本展示 ，请谨慎点击阅读）

现在肺多发结节是越来越常见，三两处、五六处，乃至七八处的均挺多。但今天分享的这例是位62岁的女性，粗粗数了下，两肺居然多达至少118处结节！这个118可不是吉祥数字，恼人呀！我们来瞧瞧她的图像：

这么多的图片，其实大部分我们都不需细看，因为即便这些都是多发早期肺癌，外科也好、内科也罢、介入消融或放疗也一样，都无法全部解决。细数几处结节并没什么卵用。我们要关注的是红色圈起来的主病灶以及粉色圈起来的这处病灶，它们到底是什么？我们的诊断治疗思路是：

1、两肺如此多的病灶是良性的，还是恶性的：因为其中有红色圈起来的病灶是典型的恶性磨玻璃肺癌的影像表现，所以至少是多原发癌！其他更小的结节有的像原位癌，有的像不典型增生，也许有少数是血管影或细支气管局部炎性改变，但不影响整体的判断，所以此例的结节是恶性的！至少左侧明显的这几处肯定肺癌！其他小的病灶应该也大多数是恶性的（至于118处均恶性，还是其中100处恶性，这没有区分的意义）！

2、肺部有主病灶，伴两肺满天星似的肺磨玻璃结节或部分偏实性结节，到底都是多原发癌，还是肺癌伴广泛转移：以磨玻璃为表现的肺癌发现已经伴广泛转移的极其罕见（我只见到一例混合磨玻璃的，术后随访发现两肺磨玻璃结节，后变实，考虑转移：点击阅读经验积累（2020.7.31):颠覆我的认识-转移瘤表现为磨玻璃结节？），如果真的是转移，右下这个病灶若是恶性的，倒有可能：

这个病灶基本是实性的，表现不平，不能完全除外恶性，但它相对比较松散、密度过高，并不是典型的恶性。而且肺癌伴转移的，转移瘤多为实性圆形或类圆形的小结节，其左侧这几处结节显然不能用也是转移瘤来解释：

我们再找出她2018年开始检查的CT，发现右下这处并没有明显病灶：

连续3年此处都没有明显病灶，所以右下叶的病灶不考虑恶性。那么用右下病灶伴转移不能解释；左边这几处病灶均是磨玻璃结节，也不能解释导致两肺广泛转移。所以我们的结论是：此例两肺多发结节考虑多原发早期肺癌！

3、左侧较为明显的病灶恶性程度如何，需要做肺叶切除吗：我们先来看看前几年这几处病灶的情况：

左下的这处病灶还是略有进展的，但是是缓慢的进展，说明恶性程度并不高；

左上这处也有所进展，感觉较前饱满了点，实性成分也更明显了些，当然进展也是算缓慢的。病灶在肺叶边缘部位，进展缓慢，是混合磨玻璃结节，显然不宜行上叶切除加下叶切除，因为余肺仍有多么病灶，虽然小，但仍要关注的。所以连肺段切除也不应选择，局部切除首先考虑。

4、手术方式的思考：肺多原发癌，特别是我们再花力气也无法全部解决的情况下，我认为需要遵循“与魔共存、有限躺平、重点打击”的策略（点击阅读：个人观点（2021.9.30）：肺多发磨玻璃结节临床策略12字方针--与魔共存、有限躺平、重点打击）。对于此例来讲，右侧主病灶不像恶性些，先放一放；左侧上叶与下叶都有磨玻璃主病灶考虑恶性，而且应该是浸润性腺癌了，需解决该主要危险，所以可以考虑楔形切除；其余小病灶太多，无法外科或都其他局部治疗措施解决，只能躺平等待！所以我们经过与患方的充分沟通，拟定只行单孔胸腔镜下左肺上叶与下叶楔形切除术。

5、后续治疗问题：右下叶病灶考虑先随访，之后复查了对比再决定如何；切下的左侧病灶送病理检查，如果类型不一样的，则更加肯定两肺均多原发的诊断，分开看都是早期的，所以目前风险小的结节术后也是先随访；如果是类型一样，则虽可能性小，则仍要讲明万一是转移性的可能；建议术后送基因检测，假如随访中病变进展，可以考虑靶向治疗（阳性的话），因为转移性也好，多原发也好，进展了又无法局部控制，试靶向治疗也是可选方案之一。但靶向治疗不一定术后即用，因为多原发情况下，分开看都是早期的，靶向治疗也达不到治愈的目的，并不一定要马上用。

经过充分沟通后，与家属一致决定行左侧主病灶的单孔楔形切除，下面是取出的标本样子：

下面是病理结果：

可见病理类型虽然都是浸润性腺癌，但上叶是腺泡为主，伴30%贴壁成分；下叶是腺泡型，还是不一样的类型。所以更佐证术前的判断：是多原发癌！

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