膝骨关节炎怎么治疗最好最有效（关于膝骨关节炎的所有疑惑）

又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等，是老年人常见的一种膝关节病。

它最重要的病理表现是软骨的破坏，常见有关节边缘的骨质增生，软骨及软骨下骨常有囊性变或者硬化，滑膜大量的充血、水肿，关节囊会有挛缩，进而韧带松弛或者挛缩，肌肉也会逐渐出现无力，这是一种慢性的关节炎性疾病。

骨性关节炎的病因目前尚未完全明了，一般认为与以下因素有关：

①年龄:从中年到老年,随年龄增长,常发生关节软骨退行性变,关节多年积累性劳损是重要因素。

②性别:男女均可受累,但以女性多见,尤其是闭经前后的妇女。说明该病可能与体内激素变化有关。

③体重因素:肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。体重超重,势必增加关节负重,促成本病发生。有报道称体重减轻5kg,能减少膝OA的危险因素达50%。

④关节损伤和过度使用:任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送,对关节软骨面局部的负荷和磨损增加,均可造成OA。

⑤骨密度:当软骨下骨小梁变薄变硬时,其承受压力的能力下降。因此骨质疏松者OA的机率较高。

⑥其它因素:与基因突变、免疫学异常等因素可能有关。

如果你在一个月内反复发作的膝关节疼痛，时轻时重，关节活动时有摩擦音，早晨起床的时候会有短暂的僵硬感，年龄大于40岁，X片可见到关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨赘形成或骨质增生，这时候基本可以考虑是骨性关节炎了。

关节保护性措施：适当休息、减肥,防止关节过度运动和过度负重,避免机械性损伤。

物理疗法：多适用于膝关节骨性关节炎的慢性期，对解除亚急性期炎症也有较好的疗效。可选用多种理疗形式,包括热敷、电疗、磁疗、红外线、水疗、矿泉浴、泥疗、蜡疗及离子透入法等。

加强患肢功能锻炼：增加关节活动范围的锻炼，增强肌力的锻炼。

如果上述的方法都不能奏效，我们就要借助于如药物、关节内药物注射等其他一些治疗手段了。

如果确定是OA 后，临床上可供我们选择的治疗手段：

1.氨基葡萄糖/软骨素/营养品;

2.NSAIDS非选择性非甾体类抗炎药如芬必得、扶他林等(同时抑制Cox-1及Cox-2);

3.Cox-2抑制剂如塞来昔布;

4.局部用药：辣椒素贴、水杨酸甲酯(乳膏，贴剂)等等;

5.功能锻炼;

6.冷疗或热疗;

7.膝部支具;

8.甾体类激素关节腔内注射;

9.透明质酸关节腔内注射等等。

相信上述的这些药物我们很多患者都是非常熟悉的，这里面有几个方面需要和大家专门提一下。

所谓的营养品比如抗氧化剂如褪黑素、维生素A,C,D,E，到过美国的人都知道，美国人都爱吃这个，中国人好补钙，美国人喜欢补充维生素，但是有报道认为这些药物能够有轻中度的止痛作用，但效果通常不会在短期内显现出来

氨基葡萄糖是很多骨科医生喜欢处方的一种药物，但是关于像氨基葡萄糖、软骨素等这一类的所谓软骨营养药物，现在有很多研究都倾向于认为，他们和安慰剂的效果差不多，也就是还不能对他们寄予过多的希望，如果要服用的话建议连续服用2-3个月，能够缓解疼痛，改善功能，短期内不可能产生什么效果，好处是副作用小。

NSAIDS常用的有阿司匹林，布洛芬，萘普生，是为我们骨科医生最为熟悉的一类药物，止痛效果明确，公认的副作用是容易导致高血压。

Cox-2抑制剂如塞来昔布，临床上我们很多医生现在更喜欢使用这一类的药物，是和NASID有区别的，可以抑制关节内无菌性炎症的发展，但有报道认为，可能会造成心血管问题。

当骨性关节炎发展到中重度阶段的时候，国外的医生更喜欢选择在关节腔内注射一些药物，最典型的比如关节内注射激素或者透明质酸，激素能抑制关节内炎症的发展，注射后通常都能明显改善症状，缓解长期以来的疼痛，患者的满意度还是比较高的，作为一种治疗手段当然是可以接受的。

但是我们还是要注意到它的一些副反应，如导致关节周围腱性组织的断裂，关节周围软组织的萎缩或失营养，还有可能导致医源性的关节内感染。

那么在国内呢我们很多骨科大夫更喜欢注射透明质酸，我们知道，骨性关节炎的患者，关节内滑液分泌减少，而透明质酸在我们关节中是不可或缺的，是滑液的重要组成部分，有缓冲、保护，营养润滑关节的作用，而随着OA病情的发展，体内的透明质酸的分子量和浓度都会不断下降，这个时候我们给关节腔内适时补充一些透明质酸，能缓解关节的疼痛，而且它们作用能在体内维持较长的一段时间。

但是透明质酸的作用在国际学术界争论还是很大的，有人认为没有确切证据认为HA能够改善病人的生活状态，也没有确切证据认为HA能够推迟或避免TKA，但对疼痛的改善要好于安慰剂，但也有人认为透明质酸确实有很好的效果，中国还需要在这方面总结出自己的数据来。

8. 何时需要采取手术方式来治疗?

一般来说，上述的所有治疗方法都无法取得效果，同时病人的症状还在持续性的加重，甚至由活动时才出现疼痛发展到静息时也出现了疼痛，严重的时候病人甚至无法正常行走，关节的活动度也受到了明显的限制，比如不能完全伸直，或者不能完全屈膝，这些都表明骨性关节炎进入了中晚期，根据有关的影像学资料，关节科的大夫会建议采用不同的手术治疗方法。

9. 关节镜手术是微创的吗，能解决哪些问题?

关节镜手术确实是微创手术，术中不出血，也无需切开关节，术后恢复很快，关节镜下的清理术是我们临床上很常用的一种术式，除了可以对关节进行灌洗，排出那些炎性的物质外, 还可进行诸如滑膜、骨赘和游离体切除、关节面修整、软骨下骨钻孔、半月板修整及髌骨外支持带持带松解等手术。

多数病人做了关节镜手术后关节的疼痛都能得到不同程度的缓解，而最重要的是关节镜还能让医生对关节内的病变情况作出准确的判断，比核磁的意义还要大。

10.有时候我要求医生给我做关节镜手术，但医生说我做关节镜没有什么作用，建议做其他的手术，这是怎么回事呢?

确实，当病人的骨性关节炎发展到中晚期的时候，关节间隙变窄，表明软骨破坏的非常严重，这个时候关节镜手术就没有办法了。

膝关节虽然不大，但是实际上包含了三个间室：

一个是髌骨与股骨形成的关节，也就是老百姓常说的菠萝盖，第二个呢就是胫骨与股骨形成的内侧的关节，第三个呢，就是胫骨与股骨形成的外侧的关节，当然骨性关节炎在终末期的时候会有全关节的软骨破坏，但很多病人来就诊的时候，多数只有一个或者两个关节出现问题。

因此想在此提醒一下大家，当关节出现问题的时候一定要及时去找专业医生帮助诊断和治疗，因为随着现代医学的发展，在关节炎没有发展到最后不可收拾的地步之前我们还是有很多手段进行干预的。

比如胫骨近端截骨术，通过对胫骨近端截骨,以矫正下肢力线的异常，把总是由内侧或者外侧关节所不该承受的重量转移分散出去，进而阻止或延缓膝关节骨性关节炎的病理变化而缓解症状。

这种手术方法适合于那些年轻的，下肢力线有问题的病人，所谓的力线不正，比如我们亚洲人很多人是O型腿，O型腿的问题在于我们活动或者站立的时候，大部分的重量或者负荷都是集中在内侧的关节，长期的结果就会导致内侧关节的疼痛，截骨的目的就是把这个负荷转移到外侧去，避免内侧关节进一步损害。

而对于年龄较大的病人，内侧关节炎很严重，但外侧关节却是好的，或者外侧关节炎很严重，而内侧关节却是好的，截骨已经不能有效改善症状了，我们还可以做单间室的置换，虽然称作关节置换，但由于只换部分关节，与我们通常说的那种全关节置换还是有着本质的不同，创伤其实是很小的，手术后病人的疼痛会得到显著的改善，还避免了全关节的置换。

同样如果仅仅是髌股关节出了问题，我们也可以仅仅只置换髌股关节，同样也是创伤很小的手术。

11. 全关节置换可怕吗，效果到底怎么样，能用多少年?

首先必须表明的是，膝关节置换永远都只能是最后的手段，不到穷尽一切治疗手段之后都不建议采用膝关节置换的方法，但是还需要表明的是如果膝关节骨性关节炎已经发展到终末期了，病人这时候的生活质量受到了严重的影响，有人甚至到了无法自理的程度，那么也不必怀疑这一手术的效果。

近20年来，尤其是近10年，关节外科的发展势头非常迅猛，有人就曾经预言21世纪将是关节外科的世纪，其中最重要的标志就是关节置换技术，所谓的关节置换就是将病变的骨质去掉，然后换上人工的假体，像我们医院这样的三甲医院，这几年每年接受关节置换的病人数目都在6、7百台，关节置换手术可谓是一种革命性的手术。

反过来说，如果没有关节置换，将会有大量的病人生活在无法解决病痛的痛苦之中，不夸张地说，可能会有很多病人出现生活无法自理甚至病废的情况，这些年随着人们科学素养的不断提高，很多人对关节置换也都不陌生，这也让我们和病人之间的交流变得更为容易些，但是也有相当一部分人对关节置换感到恐惧。

其实，关节置换发展到现在，目前在国内已是完全成熟的技术了，就膝关节来说，膝关节置换术后的优良率已经达到95%以上。

当然，有些病人的病情不合适做膝关节置换，我们通常叫做禁忌症，比如膝关节周围的肌肉瘫痪，这种情况，即使医生给换了一副完美的关节，但患者因为肌肉的瘫痪无法指挥膝关节活动。还有一种情形，比如说膝关节已长期融合于功能位，已经没有疼痛，这一类的病人我们也不会建议病人手术。

也有不少病人会说，我有冠心病，有糖尿病，或者有高血压，是不是还能做手术，这里我想说，有这些基础病，当然会导致手术的风险增加，但现代医学的发展已让这些看上去很麻烦的疾病，不再是关节置换的禁忌症了，只要管控得当，手术的风险会降至最低，这一点也请病友们放心。

另外大家可能还会关心费用的问题，一般来说，如果选择进口的关节，通常费用在5万左右，国产便宜一点，大概在3.5万左右，现在南京医保覆盖的也比较好，如果是医保病人的话，自负的费用也很有限了。

现在我们回到开始的那个问题，换了人工假体之后，效果到底怎么样，能解决什么问题，是不是可以正常行走?

我们说近十几年来，关节置换无论在设计、材质还是技术方面，都已日趋完美，对于各种关节炎比如骨性关节炎、类风湿关节炎、甚至强制性脊柱炎等等，发展到晚期的病人，这种时候病人基本都会出现行走时疼痛剧烈的情况，这时候病人关节内的软骨几乎都已破坏殆尽，那么膝关节置换就可以解决问题：

一是消除关节的疼痛，因为我们在手术中会把病变的软骨去掉，同时切除掉炎性的滑膜组织；

二是最大程度的恢复功能，手术完之后大多数病人能恢复日常的生活功能，比如上街买个菜啊，逛逛街啊，甚至外出旅游这些活动。

当然，要想做到这一点，病人也要有积极的心态，要有主动锻炼的决心，毕竟是植入的假体，如果想真正成为自己的关节，是需要一定的时间和毅力的。

那么，很多人最关心的是，如果我接受了这个膝关节置换的手术，一般能使用多久？

通常来说，依照现代的关节置换技术，包括这个材料和设计，保证关节使用20年是没有问题的，当然，作为人工的假体，就好比电器一样，你如果注意保护，同时也能节省着使用，那么就会减少假体的磨损，相应的，假体的寿命也会更长些。

来源：南京市第一医院关节外科 黄河

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