ct平扫脑血肿的密度变化（CT平扫岛征是脑出血早期血肿扩大的可靠预示征象）

【Ref: Li Q, et al. Stroke. 2017 Nov;48(11):3019-3025. doi: 10.1161/STROKEAHA.117.017985. Epub 2017 Oct 10.】

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）早期血肿扩大是患者不良预后的独立危险因素。CTA的“斑点样征”（spot sign）是预测ICH血肿增大的可靠指标。近年来，又发现一些CT平扫的影像学征象可用来预测血肿扩大，如混合征（blend sign）、低密度影（CT hypodensities）、黑孔征（black hole sign）、旋涡征（swirl sign）以及血肿形态不规则（irregularity of hematoma）。重庆医科大学附属第一医院神经内科的Qi Li等开展回顾性临床研究，评估ICH患者CT平扫“岛征”（island sign）对血肿扩大和不良预后的预测意义，结果发表于2017年10月的《Stroke》在线。

作者纳入2011年7月至2016年9月间收治的252例ICH患者。纳入标准：①年龄＞18岁；②发病6小时内首次CT平扫；③首次CT后30小时内复查CT。排除标准：①在CT复查前行手术治疗的患者；②出血继发于脑动静脉畸形、外伤、颅内动脉瘤、脑肿瘤以及脑梗死性出血等；③凝血功能障碍相关性脑出血。CT平扫“岛征”定义为：≥3处散在的、均与主要血肿分离的小血肿；或≥4处小血肿，其中几个可以与主要血肿相连（图1、2）。血肿体积增加大于基础血肿量的33%或＞6ml则定义为血肿扩大。患者第90天进行mRS评分，mRS评分≥3分为预后不良。通过多因素logistic回归分析CT平扫“岛征”与患者早期血肿扩大和预后的关系。

图1. CT平扫“岛征”图示说明。A.1例基底节区脑出血患者，箭头所指为3处散在的小血肿，均与主要血肿不相连；B.1例壳核出血患者，三角形所指为3处散在、与主要血肿分离的小血肿，3处小血肿与主要血肿之间存在低密度影；C.1例脑叶出血患者，三角形所指为4处散在、与主要血肿分离的小血肿；D.1例基底节区大量脑出血并破入脑室的患者，三角形所指为4处与主要血肿相连的气泡状或发芽状的小血肿，箭头所指为1处散在、与主要血肿分离的小血肿。

图2. 易误诊为CT平扫“岛征”的表现。A.1例真正的CT平扫“岛征”，3处散在、与主要血肿分离的小血肿，其主要血肿由4个分叶状组成；B.1例不规则形状的壳核出血，呈分叶状，但这种分叶不能视为“岛征”，箭头所指的微小的脑出血不是分离的血肿；C.1例壳核出血，箭头所指为2处散在小血肿，三角形所指是不规则的血肿边缘，不是“岛征”；D.1例基底节区脑出血，有2处分叶，但都属于主要血肿，故不能视为“岛征”。

252例中，41（16.3%）例患者首次平扫CT存在“岛征”。85例发生血肿扩大的患者有38例存在CT平扫“岛征”，占44.7%。此外，CT平扫“岛征”的患者与无“岛征”患者相比，GCS评分更低，为10分比14分（P＜0.001）；基础血肿量更大，为29.9 ml比11.8 ml（P＜0.001）。多因素logistic回归分析显示，发病到首次CT扫描的间隔时间（优势比：0.64；95% CI，0.51–0.81；P<0.001）、基础血肿体积（优势比：1.04；95% CI，1.01–1.07；P=0.005）以及CT平扫“岛征”（优势比：31.89；95% CI，8.67–117.29；P<0.001）是ICH患者早期血肿扩大的独立危险因素。CT平扫“岛征”预测血肿扩大的敏感性为44.7%，特异性为98.2%；阳性预测值为92.7%，阴性预测值为77.7%。在对患者年龄、入院时GCS评分、血肿是否破入脑室、是否存在蛛网膜下腔出血、入院时收缩压、基础血肿体积以及幕下脑出血等因素进行校正后，平扫CT“岛征”（优势比：3.51；95% CI，1.26–9.81；P=0.017）仍然是ICH患者预后不良的独立危险因素。综上所述，CT平扫“岛征”是预测ICH患者早期血肿扩大的可靠指标，并高度提示患者预后不良。