nature子刊初审几天（作者建议重新定义COPD的诊断标准）

作者认为对已有COPD症状的患者，肺量计检测结果常显示为正常。查看本文，你是否赞同肺病学家JamesCrapo的观点？

医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

目前对COPD的定义过于狭窄

肺病学家James Crapo可能已经处于半退休状态，但这并没有阻止他尝试改变慢性阻塞性肺疾病（COPD）领域。自2008年以来，他与同事开展的COPDGene研究，通过追踪10,000多名目前和以前吸烟者的健康和遗传学信息，定义引起COPD的疾病谱。研究者的主要目的是了解为什么只有部分人发展成COPD。在此过程中，他们从数据中得出结论，即目前对该病的定义过于狭窄。

自20世纪90年代末以来，人们一直根据慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）制定的标准诊断COPD。临床医生基于个人症状（持续咳嗽、产生大量粘液、呼吸急促），暴露的危险因素（如吸烟）以及肺功能测试结果（肺量计检查）进行诊断。肺功能评分必须低于某个阈值才能诊断为COPD。

以上检查的困难之处在于，很多患者具有COPD症状，并且CT成像清晰地显示有气道炎症和肺部损伤，但肺功能检测他们处于健康状态。COPDGene的队列开展研究时，近40％患者不符合COPD的定义，但5年后却是疾病晚期。

荷兰马斯特里赫特大学医学中心呼吸内科医师Frits Franssen认为：“尽管肺功能正常，但许多吸烟者还是有症状的。” “我们都知道有些患者肺气肿相当严重，但肺活量却正常，对这些患者进行分类将是一项挑战。” 因为没有被正式诊断为COPD，这些患者不能参与临床试验。临床医生没有足够的证据告诉这类患者可以期待并选择什么作为最佳的治疗方法。医生通常选用与COPD相同的药物治疗这些症状，但不知道药物是否会长期受益。

Crapo认为，确保这些患者被诊断并可以参加临床试验的最佳方法是引入新的COPD亚型。所以需要新的诊断标准。2019年11月，他和其他大约100位研究者提议修订了COPD诊断标准，该标准考虑了CT示肺部炎症和组织损伤，除了现有的标准（有吸烟史和表明疾病的症状），对肺功能异常的定义也更加广泛。根据他们扩大的标准，美国COPD患者人数将增加500–1000万。

GOLD标准有可能排除两类人

COPD最早是在20世纪50年代被提出的，但直到20世纪90年代才被研究者重视。在此期间，对患者的态度仅是“停止吸烟”，唯一可用的治疗药物也是借鉴于哮喘。1997年，肺病学研究人员与世界卫生组织和美国国家心脏、肺和血液研究所的代表成立GOLD，以提高对COPD的认识，规范其诊断并鼓励开展预防和治疗研究。

肺量计检查当时用于哮喘等疾病，已成为诊断人呼吸是否受阻的首选工具。根据GOLD，如果FEV1/FVC＜0.7，则可被诊断出患有COPD。但Crapo认为严格的诊断将两类患者排除在外。

首先，有些经历急性加重的患者，却出色的通过了肺量计检测。在该COPD研究中，肺病学家Meilan Han主导的亚群和中间结局测量项目结果发现，该人群的CT扫描显示气道增厚，其症状与第1阶段或第2阶段的COPD患者相似。

第二组患者也有急性加重和低FEV1症状，但该组患者的肺总量也很低，肺活量检测结果FEV1/FVC＞0.7。这些人被称为保留比受损的肺量计检测（PRISm）。受影响的人容易出现呼吸困难和咳嗽等症状，可能会妨碍正常的身体活动，如步行。与FEV1值正常的人相比，他们有更高的死亡风险。造成这种现象的原因很多，但长期以来，人们一直认为大多数人患有纤维化性肺疾病。但COPDGene研究排除了患任何纤维化性肺疾病的患者。

所以，作者认为目前基于肺活量测定的诊断方法并不是预测疾病恶化和死亡的最强有力指标。证据表明，CT显示肺气肿和气道炎症是预测疾病进展和病死率的最佳指标。越广泛的气道炎症，肺气肿或两者兼有，无论患者肺活量检测如何，其疾病发展或死亡的可能性就越大。

有肺气肿表现的患者倾向于按照COPD的经典轨迹发展。但是，具有CT显示有气道炎症的患者病程完全不同。根据GOLD的定义，一半患者已患COPD。另一半开始表现是PRISm并且五年后，近30％的患者发展为COPD的2、3或4阶段（跳过了肺活量定义的早期阶段）。重要的是，这些患者的PRISm不是纤维化或其他疾病结果，这表明在正式确诊之前，引起COPD的疾病进程已经进行多年。

证据缺失

Crapo计划5月在美国胸科学会（ATS）上提出修改诊断标准的辩论。但是，ATS会议因COVID-19取消。COPDGene研究中，另一位参与者Han去年9月在欧洲呼吸学会会议（ERS）期间，已向GOLD委员会介绍了研究数据。她认为此研究有助于发现合适方法，以定义不符合肺活量测定标准但有COPD危险或有COPD样症状的患者。

GOLD科学委员前成员David Halpin认为数据不足以表明对这些患者进行正式诊断，尤其是GOLD不能为这些患者提出循证治疗建议。

但作者认为，没有临床试验证据，GOLD无法推荐治疗方案，但是如果不对这些患者进行正式的疾病命名，将没有开展临床试验的标准。情况会陷入僵局。

Crapo意识到GOLD不太可能立即更改COPD的诊断标准。他知道拟定标准需要进一步完善的研究。但是他坚信，在做出诊断之前，确实需要太长的时间等待肺功能下降。

你认同作者的观点吗？

参考文献链接：

https://www.nature.com/articles/d41586-020-01373-x

,