胸痛时为什么不能做检查(遇上胸痛患者不要慌)

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胸痛时为什么不能做检查(遇上胸痛患者不要慌)(1)

胸痛的最终预后和病因直接相关,及时、准确地明确病因至关重要!

文|何金山

来源|医学界心血管频道

胸痛指颈部和上腹部之间出现的疼痛,多数情况下胸痛由位于胸部组织或脏器发生病变引起,少数情况下也可由其他部位疾病牵涉而来。

胸痛的最终预后和病因直接相关,而和胸痛的程度无关。通俗来讲,胸痛剧烈者预后不一定差,胸痛轻微者预后不一定好。因而,明确胸痛的原因,具有重要的意义。

对于胸痛的原因,有多种不同的分类方法:可以按照其是否为心源性分成心源性胸痛和非心源性胸痛;也可以按照发生疾病的组织层次分成胸壁疾病导致的胸痛、呼吸系统疾病导致的胸痛、消化系统疾病导致的胸痛和心血管系统疾病导致的胸痛等。

但如果是一个急性胸痛的患者,首先需明确是否存在如下4种情况:急性冠脉综合征(ACS)主动脉夹层肺栓塞自发性气胸。因这4种疾病病情危急,延误诊治会明显影响到预后,需要尽快明确诊断,将其放在鉴别诊断的首要位置,除非有足够的证据排除。

下面,我们就从胸痛患者需要完善的检查的角度,来阐释下当我们碰到一个胸痛的患者,如何借助于辅助检查,揭示胸痛背后的原因。

1

病 史

可能很多人觉得病史不应该算在检查里面。

但其实,详细的病史采集,才是做出诊断最关键的步骤,这比后续的任何检查都要重要。就像一幅绘画作品通过一个个细节的累积传递一个故事一样,疾病也是如此,患者的年龄、症状、诱因、发病特点等融合在一起,指向一个疾病的诊断。

  • 老年男性,有高血压、糖尿病的基础病史,出现活动后胸痛:需考虑到冠心病的诊断,如持续时间在几分钟后便自行缓解,很可能是心绞痛;如持续时间达30分钟未缓解,很可能已进展为心肌梗死

  • 老年女性,骨科术后长期制动,下地活动后突发胸痛伴呼吸困难肺栓塞的可能性极大。

  • 中年男性,既往高血压病史,突发胸骨后撕裂样疼痛,持续不能缓解:需明确有无主动脉夹层

  • 青年女性,无诱因突发左侧刀割样胸痛,深呼吸加重:自发性气胸可能性极大。

病史采集的过程,就是把疾病的“画面感”勾勒出来,诊断和鉴别诊断自然水到渠成。后续的检查,自然也是围绕着诊断和鉴别诊断展开。疾病的“画像”准确,选用的检查自然更有针对性,如果盲目地应用各种检查进行排查,无异于“大海捞针”,既浪费了医疗资源,又延误了疾病的诊治。

2

心电图

之所以把心电图放在这么靠前的位置,是因为在胸痛的患者中,近20%-30%最终确诊为心源性胸痛都源于心电图检查结果。因此,心电图对心源性胸痛诊断的重要性,不言自明。且心电图简便易行,对其他疾病也有提示意义,如肺栓塞、心包炎、气胸等。

需要注意的是,动态监测心电图往往比单份心电图提供更多的诊断信息,可能首份心电图还只是轻微的ST段抬高,10分钟后复查便已经“红旗飘飘”了(图1),尤其对于怀疑心肌梗死而暂时未能明确的患者,决不能轻易放走患者,留诊观察才是最稳妥和合理的处置方法。

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图1:明显的ST段抬高,类似随风飘扬的红旗,提示急性ST段抬高型心肌梗死

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心肌损伤标志物

鉴于冠心病的高发病率,及急性心肌梗死延误诊治后的不良后果,因此以胸痛就诊的患者,我们不得不把这两者列在鉴别诊断的首要位置。

2012年心肌梗死全球定义中,心肌损伤标志物升高 缺血相关症状或心电图改变作为心肌梗死的诊断标准,足见心肌损伤标志物对于心肌梗死诊断的重要性。

目前,临床常用的心肌损伤标志物包括肌钙蛋白I(TnI)、肌钙蛋白T(TnT)、肌酸激酶同功酶(CK-MB)等,尤其高敏肌钙蛋白,具有更高的敏感性和检测速度,对于快速除外心肌梗死或继续留诊观察具有重要意义。CK-MB相比肌钙蛋白,半衰期短,在判断再梗时更加实用。上述常用心肌损伤标志物随时间变化过程见图2。

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图2:常见的心肌损伤标志物随时间变化过程,肌红蛋白(MYO)。

4

胸 片

胸痛除了心源性原因外,呼吸系统疾病导致的疾病也占了不小的比例。如自发性气胸、肺炎、肺癌、胸膜炎等均可导致胸痛的症状。胸片在上述疾病诊断过程中具有一定的价值,如发现气胸线,发现肺叶的斑片影、占位,或发现胸腔积液等。

同时,在导致胸痛的4大急危重症中,主动脉夹层占据其一。部分主动脉夹层患者在胸片上可有纵膈增宽的表现(图3)。

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图3:胸片明显的纵膈增宽,提示主动脉夹层。

5

超声心动图

超声心动图可以直观地明确心脏的结构和功能,对于胸痛患者的评估具有重要意义。能观察有无节段性室壁运动异常,有无心包积液,甚至在主动脉夹层累及主动脉弓或升主动脉时,超声心动可以协助明确诊断。

6

D二聚体

很多人了解D二聚体应该是从肺栓塞开始,D二聚体水平升高,提示肺栓塞的诊断。但其实,可以引起D二聚体升高的原因很多,肺栓塞只是其中之一。相比于D二聚体的升高,D二聚体处于正常水平,具有更高的除外肺栓塞的价值。

既往已有研究发现,在急性心肌梗死、肺栓塞及主动脉夹层的患者中,后两者D二聚体升高的要更为明显。因而,临床上如胸痛三者均不能除外时,D二聚体可以为进一步的诊断和鉴别诊断提供方向。

7

肺栓塞CT扫描

当高度怀疑导致胸痛的原因为肺栓塞时,肺栓塞CT扫描已经取代了肺动脉造影成为诊断的金标准。对于肺段以上水平的肺动脉栓塞,可以起到盖棺定论的作用(图4)。

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图4:肺栓塞CT明确诊断肺栓塞,箭头指示造影剂充盈缺损,为肺动脉内栓子

8

大动脉CT成像

同上,高度怀疑胸痛原因为主动脉夹层者,最终确诊需要大动脉CT成像。CT成像后可以清楚看到形成的真腔和假腔,夹层累及的范围(图5),不但能够明确诊断,对于指导分型和进一步的治疗也具有重要意义。

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图5:大动脉CT血管成像清楚显示真腔和假腔

以上内容是对常见的检查进行了罗列,但实战中到底该如何应用这些“武器“”,还需各位通道继续学习。

如果心里还是没底,可以参照下面这张流程图:

胸痛时为什么不能做检查(遇上胸痛患者不要慌)(7)

当然,无论上面的检查手段还是流程图,都不是万能的。这只能给大家提供一个面对急性胸痛患者的处理思路,而思路只是一个骨架,需要大家在后续的实践和学习中,不断完善和总结,给它填上血和肉,才能让它丰满、实用起来。

在此权当抛砖引玉,希望对于胸痛患者的处理,对大家有些许的帮助!

- 完 -

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