院感监测做法（院感防控评估工具居然是......）

最近几天全国的血液透析从业者们最关心，也最忙乎的事情是什么？没错，当然就是迎接全国院感的大检查了。

就在6月5日全国院感电视电话会议之后，各省市纷纷行动起来，按照国家统一部署，对所有的血液透析中心——不管是公立医院的、私立医院的还是独立透析中心，统统不放过，全部要进行一次“拉网式”的大检查。

其中，核查的标准全国统一，是以红头文件形式下发的。网上也很快流出了此次核查的评估标准。

第一眼看到这个标准时，眼前一亮的感觉：咋跟以前看到的好多版本长得不太一样呢？

先看一下，最为关键和重要的“附件一：血液透析感染防控评估工具”一共10页，图片形式，加载可能比较慢，请稍安勿躁。

以上便是此次核查的工具表，也可以认为是此次大检查的标准。

由于是国家卫健委直接以红头文件形式发放的，所以，其权威性自然不容置疑。

不过，经不住细看，很快，大家就发现了这个表格里面很多问题。

比如相当多的英文简写并没有相应的解释，请看图：

第9页第二部分第二条里提到的HAI是啥？

第10页第4条，MDRO是啥？这个好像还简单一点，因为临床上比较常见，大概应该是多重耐药菌的意思，但因为没有英文全文，甚至连中文全文都没有，所以也只能猜。

最让人纠结的就是这一条了：第10页，第10条。什么叫WHO？世界卫生组织（World Health Organization）吗？

但很显然，结合上下文，并不是这个意思。而大概应该是所谓的“预冲废液排放端口”的意思。但我们临床上似乎从来没接触过这个单词呀？到底是哪几个单词的缩写呢？或者说，这个WHO到底是个什么样的装置呢？仅仅通过阅读表格中的文字，我们并不能得到答案。

类似的情况还发生在第13页第二部分的第IV部分。这个PPE指的是什么？根据标题，应该就是个人防护用品的意思，但其英文单词全称是什么？不知道，只能瞎猜，可能是Personal Protective Equipment的意思？

还有一些内容，很显然，是跟我们平时的临床实践不太符合的，甚至与我国现行的《中国血液净化标准操作规程（2010版）》（SOP）的要求也是不太一样的，不禁让人格外迷惑。

举例如下：

这一条问透析机间的距离是多少。选项里有俩截点：1米和2米。可我们之前被教育的常识是，两个床单位之间的距离应该＞0.8米，什么时候出来这个一米两米的标准了？

后面更甚，在第13页“呼吸道卫生/咳嗽礼仪”（话说这标题咋这么奇怪呢？中国人什么时候这么讲话了？）的最后一条，直接就问：是不是两个患者之间距离超过了2米？请看图。

这一条，简直就是前面那一条的加强版呀！前面还让你选一下到底是一米还是两米，这直接就来一个“至少2米”。我去，看来国家更改游戏规则这么随意呀！？

再来一条：

第16页血管通路部分第4条，换药操作首选洗必泰醇？纳尼？咱国家啥时候主张换药首选洗必泰了？不对，洗必泰醇......这到底是个什么鬼？

吓得我赶紧翻出SOP来，找来找去，也看不到哪里有洗必泰醇这个词。相反，在SOP第54页：血液透析操作的物品准备部分，分明只写着“碘伏”呢嘛！

图片来源：SOP第54页。

且慢，后面还有个“等”字，是否洗必泰醇应该是在这个等字里面呢？再往后看，还是没找到洗必泰醇到底在哪里。倒是在第55页看到了无处不在的碘伏身影。

图片来源：SOP第55页。

可见，按照我国的规定，无论导管还是内瘘，上机时消毒选择的消毒剂是碘伏，而不是洗必泰醇。可这个洗必泰醇是咋来的呢？

这还不算完，请看下一条：

结合上下文来看，第4条里面说的“换药”指的应该就是给导管的换药，而不是刚刚做完内瘘的刀口的换药。

可是，这第5条啥意思？常规使用抗菌药物药膏？什么时候我们主张常规用抗菌药外涂导管出口处了？

SOP还不敢绝对保证 ，赶紧再看看2014年发布的《中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）》吧。

图片来源：《中国血液透析用血管通路专家共识（第1版）》

仅写着应每次更换敷料，以及严格无菌操作嘛！哪里主张使用抗生素药膏了？

难道我们平时做的都是错的吗？

除了上述这些内容之外，还有一些内容属于“每个字都认识，但连起来就不知道啥意思”的。比如：

第11页末尾这第四条，请问您能看懂吗？

还真有人能看懂，并且把核查表都做出来了，比如我们是平凡人团队，这两天就给我们提供了很好的核查表格，点击链接可以直接跳转到他们的文章：

血透感控评估工具的检查表与核查表：手卫生、透析大厅消毒、内瘘穿刺

血透感控评估工具的检查表与核查单：关于透析导管

血透感控评估工具的检查表与核查单：给药准备及实施

在此，向平凡人团队致以最崇高的敬意！

不过，上面这张图里，还有很多不明不白的地方，比如，里面提到的“视频：预防门诊血透患者血流感染：最佳实践”，有谁组织大家看过吗？甚至，有相应视频材料吗？

恕我土鳖，实在不知道是不是有这么个东西。

综合以上的凡此种种，让我们不禁对此严重偏离我们临床实践真实情况的评估工具表的效能深表怀疑。

在此种情况下，已有传闻传出：这个表格本不是国产货，而是舶来品，极有可能是从美国疾病预防和控制中心（CDC）那里借鉴来的。

为了满足好奇心，今天下午，我专门登陆了CDC的官网，经过一番搜索，你猜怎么着？挖到一个大料！！

请看如下网站截图：

图片来源：https://www.cdc.gov/hai/prevent/infection-control-assessment-tools.html

在这个网页中，分别提供了供各种场合使用的感染控制评估工具（翻译过来咋那么不像中国话呢？），其中第四项，赫然就是专门供血液透析单位使用的，点开之后......

铛铛铛铛！！！！

新世界的大门就此敞开了！！！！！

不多说，直接上图（图多，有缓存，请稍安勿躁）：

看上去眼熟不？英语足够好的朋友可以散了，直接看这个版本就可以了。

原来，咱们的核查工具（我宁愿叫核查表）就脱胎于CDC的这个表格。

而前面描述的很多问题，对照着这个原版的表格，就基本可以得到答案了。

比如，英文简称的问题，请看截图：

HAI，healthcare-associated infection的意思，可以翻译成医院相关感染吧。当然，按照中文原文，大致上也有可能猜出这个意思来，但H很可能翻译成hospital。这条还算问题不太大。

MDRO，跟之前猜的一样，多重耐药微生物的意思。

最让人迷惑的就是这个WHO，看这里才知道其原文是Waste Handlinig Option，废液处理......选项？后面还加个port，接口的意思。

下面还有一行注释：WHO端口是机器上用于排出废液的端口装置。

看懂了吗？好像还是不太明白呀。

咱们的机器不是有根废液管吗？这里还有什么装置吗？

不达目的不罢休！打开Pubmed，输入waste handling option和hemodialysis两个关键词，果然，跳出来3篇文献！

想办法下载全文下来之后，其中一篇文章中竟然有WHO的示意图！

请看，就是这篇文章：

这篇发表于1999年的文章标题是：由于血液透析机废液接口污染导致的血透患者革兰氏阴性菌感染爆发。

文中，有一张WHO的示意图如下：

原来，所谓的WHO指的是早年一些透析机在排废液时的一种特殊装置，其设计理念是通过两个阀门控制废液不逆流入透析液管路之中。而该文最终得出的结论正是这种WHO装置的阀门出现了问题，本该排到下水道的废液会逆流入透析液循环之中，甚至入血，最终导致患者发生了感染的爆发。

而经过多方了解，通过威高公司朱宇工程师，北大国际医院柳竹青工程师，平凡人团队俞翔老师等的介绍和讨论，此种设置已经基本上被更为先进的单向阀设计所取代了，所以，所查到的此方面文献都是上个世纪九十年代的。

可以说，这是历史遗留下来的一个小小的片段，或许，在美国，部分机型仍然保留有此种设施，但在国内，基本上看不到所谓的WHO排液系统了。

所以，这一条照搬照抄美国CDC的检查工具很显然是不适用于中国国情的。

最后一条英文简称，PPE的问题，我们之前蒙对了。请看图。

如果仅仅是上述英文简称翻译不到位的问题的话，倒还好说，可请继续往下看。

前面提到的两台透析机中间间隔距离到底是1米还是2米的问题，原文中怎么描述的呢？

嘿嘿，原文是3英尺和6英尺。

换算成公制单位是多少呢？经查，3英尺大概等于0.9144米，而6英尺则相当于1.8288米。

原来，咱们的表格里的1米和2米是四舍五入来的呀！

倪萍阿姨曾说过一句名言：5000多万呀！四舍五入一下，那就是一个亿呀！！

看来，这个评估表格的翻译者深得倪萍阿姨的数学精髓，只不过，完全不懂中国现行规定到底是个什么亚子的。

这里，原文中，还有很长的一段注释，其中第一句便是：CDC并未对床间距做出硬性规定......

人家的一个屁，到咱这就是香的了，呵呵。

再看后面呼吸道防护版块里那个硬性规定的必须大于2米到底是咋回事吧。

原文翻译：透析中心是否有能力对有（呼吸道）症状的患者与其他患者隔离开（至少间距6英尺）？

再看咱们那一条是咋说的来着？

没有任何前提条件，所有患者一刀切，都是至少间隔两米？

跟CDC原文比，不仅多出了18公分，还愣是把适用范围严重扩大化！

好，谈下一个话题：洗必泰醇到底是咋回事？导管出口处常规使用抗生素药膏外涂又是咋回事？

不多说，上原文：

在图中第4条中，译文如下：透析中心是否使用乙醇（酒精）溶解的（而不是水溶液——译者）洗必泰（浓度大于0.5%）溶液用于导管换药时的一线用药？

再简单点译，洗必泰乙醇溶液，这应该是最简化了。“洗必泰醇”？简化的有点过度了吧。

或许，按照美国的实践指南，导管换药首选的是洗必泰酒精溶液，但咱们国家从来没听过哪个指南或文献有此建议呀！如此生搬硬套地就拿来考察中国的临床实践，岂非拿着明朝的尚方宝剑来斩清朝的大臣一样搞笑？

再看第5条的注释，写的更明白：CDC是建议使用一些含有抗生素的软膏常规用语导管出口处的换药的。可惜，中国并不适用，并没有哪个指南做出如此推荐，事实上，只要基本的防染措施和手卫生做好，不用抗生素，完全可以达到预防感染的目的。

所以，此条也是生搬硬套到中国水土不服的一条。

最后，关于那个“每个字都认识，但连起来就不知道啥意思”的核查表的问题，这次，我把中英文版本放在一起，请看：

最大的差别就仨英文字母：CDC。

英文原版里，所指的每一条核查表都能够在CDC官网上找到相应的链接，而照搬照抄来的中文版，则很显然只会增加临床一线工作者的烦恼。

在英文原版的最后一页里，把上述所有可能会用到的工具都给出了相应的链接：

综上，可以看出来，此次院感大检查所使用的评估工具，虽然其出发点是好的，想借鉴国外先进的管理经验，可殊不知，中美两国在临床实践中是有着很多的差别的。

这堂堂卫健委发布的红头文件，居然不按照文献书写的默认格式（中文全称，括号里写英文全称，再加英文简称），不分青红皂白的直接照搬照抄，不做国内相应指南和共识的功课，结果怎样？闹出大笑话来了吧！说轻点，这是工作作风不扎实，敷衍塞责，糊弄了事；说重点，呵呵，这可是欺君罔上呀！

完。

最后，让我们一起温故知新：

刘必成教授：关于改善我国血液透析中心管理的几点思考

符霞护士长：血液净化中心护理队伍的角色与责任

密闭式上机、下机及废液排放临床应用及探讨

End

致谢/齐卡医生 来源/齐卡医生

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