恶性肿瘤理赔的标准（低度恶性肿瘤的理赔纠纷报告）

重大疾病保险的争议，说起来无非也就是赔不赔和赔多少的问题，赔不赔包括是不是保险责任，存不存在免责情形，赔多少集中在是重症还是轻症。得了低度恶性肿瘤，保险公司不赔，情感上，这是很令人恼火的，道理上的，根据合同的约定看，保险公司不赔，似乎有一点依据。类似的情况产生的诉讼案件，时有发生。

通过集中的梳理，我们把诉讼中，法院的典型观点，进行搜集和收录。

（一）低度恶性肿瘤并不是良性肿瘤，而是恶性肿瘤的一种，只是该肿瘤的恶性程度较低而已（2018）苏1281民初2535号

被保险人纪某某在保险期间内被确诊为左侧桥臂小脑肿瘤：毛细胞星形细胞瘤（低度恶性肿瘤），事实清楚，证据充分，某某保险江苏分公司对此亦无异议，本院对纪某某所患毛细胞星形细胞瘤属于低度恶性肿瘤的事实予以确认。根据医学常识，肿瘤以恶性程度可分为良性肿瘤、低度恶性肿瘤、高恶性肿瘤，而低度恶性肿瘤是从肿瘤细胞的分化程度上来说的，通常所说的低度恶性肿瘤是肿瘤细胞的分化程度高，分化程度越低恶性程度越高，分化程度越高恶性程度越低，它分为低分化、中分化、高分化3种类型。因此，低度恶性肿瘤并不是良性肿瘤，而是恶性肿瘤的一种，只是该肿瘤的恶性程度较低而已。本案中，纪某某在保险期间内所患毛细胞星形细胞瘤系恶性肿瘤的一种，属于保险合同中康宁终身保险条款第二十三条“重大疾病释义”所列五种重大疾病（癌症）的约定，且不在“注释5”所列4种除外情形的之内，故某某保险江苏分公司作为保险人应当按照保险合同的约定在有效保险金额内向纪某某赔付重大疾病保险金。

在这个案件中，法院依据恶性肿瘤的分类理论，作出论断，也就是凡是低度恶性肿瘤均属恶性肿瘤。

（二）病理对于肿瘤恶性没有界定，出院诊断可以作为界定恶性肿瘤依据（2015）酉法民初字第02577号

西南医院的病理报告虽显示冯某某的病情处于良性或恶性未肯定／交界恶性潜在低度恶性／潜在恶性未肯定。但西南医院住院出院诊断为胰腺体尾部恶性肿瘤（实体性假乳头状肿瘤）。根据附加合同保险条款9.1条之规定，冯某某的病情已确诊为恶性肿瘤，属于金享人生终生寿险重大疾病保险条款中重大疾病的范畴

在病理报告和出院小结之间，在前者没有明确肿瘤恶性的情况下，法院依据出院诊断作出属于恶性肿瘤的判断。

（三）通过治疗方式可以反推恶性肿瘤（2015）兴民二初字第00935号

原告以急性盆腔炎、子宫腺肌瘤、卵巢肿物、胆囊息肉入辽河油田第二职工医院就医，经治疗诊断为卵巢交界性浆液性囊腺瘤（低度恶性潜能）并施以手术，该病属于初次发生的范围，被告在没有任何证据证明原、被告在签订保险合同前就曾以卵巢交界性浆液性囊腺瘤（低度恶性潜能）入院治疗的情况下否认属于“初次发生”，没有任何事实依据，对被告的该项主张本院不予支持。被告辩称原告系2013年8月11日发生的疾病，虽进行了切除手术，但并未化疗，且交界性肿瘤属于良性与恶性之间，不符合恶性肿瘤的赔付标准。本院认为，原告的第一次住院系按照恶性肿瘤的治疗手段对病发部位进行广泛性的手术切除，并且病理确诊为交界性肿瘤，具有低度恶性潜能。原告在第一次手术后接受每半年定期入院行免疫治疗，病情复发后，又先后在北京301医院和北京协和医院等地治疗，北京协和医院对原告再次行肿瘤细胞减灭术，术后建议化疗，以上治疗方式均属于恶性肿瘤的治疗方式，符合保险合同中“经本公司指定或认可的医疗机构确诊重大疾病中的第五项‘癌症’”的范围，故对被告的辩解主张不予支持。

类似案件的纠纷会继续存在，在个案的处理上，策略也会有一定的差异。从我们现有的观察看，对于交界恶性是否属于恶性的认定，首先尊重治疗医生的医学判断，包括医生的定性，也包括医生对治疗手段的选择，其次尊重合同的约定，寻求合同理解与适用上存在的对被保险人有利的空间的可能性。低度恶性肿瘤的案子，还是有机会争取的。

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