疾病编码操作规则与指导（有问有答病案编码常见疑难点看过来）

作者：火树DRG火树科技《有问有答》栏目致力于推动医疗工作者DRG相关话题的交流与学习，每天都有无数的问题在提出，群里的老师们互问互答，火树的病案专家团队也参与其中，我来为大家讲解一下关于疾病编码操作规则与指导?跟着小编一起来看一看吧!

疾病编码操作规则与指导

作者：火树DRG

火树科技《有问有答》栏目致力于推动医疗工作者DRG相关话题的交流与学习，每天都有无数的问题在提出，群里的老师们互问互答，火树的病案专家团队也参与其中。

我们对其中疑难点相关问题进行新一轮的汇总，方便大家学习和经验的沉淀：

Q1.请问充血性心力衰竭心衰二度，编码是不是直接编充血性心力衰竭呢？

A1：心衰一度、二度是根据症状来区分；心功能一级（无心衰）：体力活动不受限制，心功能二级（心衰一度）：体力活动稍受限制、重度体力活动时会出现胸闷、头晕等，心功能三级（心衰二度）：体力活动大受限制、轻微活动即可引起症状，心功能四级（心衰三度）：体力活动完全受限、安静也可引发症状。根据您所述情况，建议您添加心功能三级的编码。

Q2.请问股骨头置换术后用Z96.6的编码可以吗？

A2: 本次是否对股骨头置换术进行治疗，若没有，可以使用Z96.6。股骨头置换术后和股骨头置换术后假体功能障碍不一样，股骨头置换术后假体功能障碍（T84.000x013）是术后的并发症，若为术后的并发症需要使用损伤的外因编码。（如：Y79.300与有害事件有关的矫形外科手术器械、材料和装置(包括缝线)）

Q3.请问头皮血肿穿刺抽液术用什么编码？

A3：头皮血肿的抽吸术建议编码于86.01；若为颅内或脑内的血肿引流建议编码于01.39。

Q4.

1）子宫内膜异位病灶清除术，经腹腔镜，显示主要手术及操作切口愈合等级填写及范围错误，是哪里错了呢？

2）愈合类别写什么？写甲类还是没有愈合类别？

A4：1）经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如：胃腹腔镜手术应该属于0类切口。 2）建议查看患者病程，若切口愈合优良，没有不良反应的的初期愈合，为甲级愈合；若切口愈合欠佳，有血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂但未化脓，为乙级切口；若切口感染，化脓，需要将缝合的切口分开引流的，为丙级切口；若出院时切口还未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况不明确的，切口状态为其他。

Q5.我这个病例是患者一年前提重物造成肩关节脱位，行手法复位后反复出现肩部疼痛活动受限，曾多次到当地医院治疗为进一步治疗到我院，医生的出院诊断是：复发性肩关节脱位、肩胛盂前下方损伤（bankar损伤）、肱骨头骨折(Hill-sachs损伤)肩胛和肱骨头的损伤都是由于肩关节脱位造成的我们是不是只做肩关节脱位就行了，肩胛损伤和肱骨头骨折还需要做吗？

A5：建议您查看患者病历，确定一下损伤原因及时间，需要将肩关节脱位、肩胛及肱骨损伤都编码，可以编码于：肩关节脱位（M24.401复发性肩关节脱位）、肩胛盂前下方损伤（bankart损伤）S43.400x013、肱骨头骨折S42.203。

Q6.

1)求解：产科，患者妊娠期糖尿病，未进入产程，产前胎儿胎心170 每分钟，改变体位后无改变，以胎儿宫内窘迫剖宫产，羊水三度，粪染，新生儿评分8-10-10-10，出院诊断妊娠期发生的糖尿病，次诊O82.900无指征剖宫产，我建议医生加上O36.301，慢性混合型胎儿宫内窘迫，但是医生没有采纳，理由是新生儿评分得分无窘迫，请问应该怎么下诊断，谢谢！

2)请问什么是剖宫产的绝对情况？

A6:

1)因为胎儿窘迫是剖宫产的相对指征，非绝对情况，所以临床医师通过评分得出无窘迫后，也不建议添加此诊断。建议与临床沟通是否可以添加羊水污染Ⅲ度诊断；主诊断建议选择：影响分娩的主要并发症或伴随疾病，建议您参照患者病历并与临床沟通，再做抉择。 2)剖宫产的绝对情况如下： 胎儿窘迫指妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫短期内不能经阴道分娩者。

头盆不称绝对头盆不称或相对头盆不称经充分阴道试产失败者。

瘢痕子宫2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透官腔者。

胎位异常胎儿横位，初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体质量>3 500g者）及足先露。

前置胎盘及前置血管胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。

双胎或多胎妊娠第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠应行剖宫产手术7脐带脱垂；胎儿有存活可能，评估结果认为不能迅速经阴道分娩，应行急诊剖宫产手术以尽快挽救胎儿。

胎盘早剥胎儿有存活可能，应监测胎心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已死亡，也应行急诊剖宫产手术。

孕妇存在严重合并症和并发症如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。

妊娠巨大儿者妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体质量>4250 g者。

孕妇要求的剖宫产美国妇产科医师协会（ACOG）将孕妇要求的剖宫产（cesareandelivery onmaternal request，CDMR）定义为足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产。

（1）仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征，如有其他特殊原因须进行讨论并详细记录。 （2）当孕妇在不了解病情的情况下要求剖宫产，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比的整体利弊和风险，并记录。 （3）当孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求剖宫产手术时，应提供心理咨询，帮助减轻其恐惧；产程过程中应用分娩镇痛方法以减轻孕妇的分娩疼痛，并缩短产程。 （4）临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，但孕妇的要求应该得到尊重，并提供次选的建议。

产道畸形如高位阴道完全性横膈、人工阴道成形术后等。

外阴疾病如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。

生殖道严重的感染性疾病如严重的淋病、尖锐湿疣等。

妊娠合并肿瘤如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤、子宫下段肌瘤等。 仅供参考，具体情况建议与临床科室沟通确认。

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