痰排不出来去哪了（为什么总是有痰排不出）

在上周三我们的“幸福呼吸--让生命成其美丽”科普直播节目中，中日友好医院康复科呼吸康复治疗组组长、副主任治疗师王思远给大家精彩讲解了“ 为什么总是有痰排不出？”节目过程中，很多患者朋友提出了很好的问题 。

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王思远医生介绍，想要知道痰从哪里来，我们就要先了解一下我们的肺脏，我们的肺脏实际上是一个很特殊的脏器，为什么说它特殊？它特殊的点就在于它是唯一一个和我们外界直接相通的一个器官。

经过口鼻，空气是能够进到我们的肺脏来实现这种血气交换的，而其他的器官像心肝这些都在我们的循环系统，在我们的腹腔里，是不和外界直接相关的，而我们的空气里面肯定不是一个无菌的状态，是有粉尘，甚至是一些病源。

那在我们的一吸一呼的过程中，就有可能将我们这些粉尘和病源吸进到我们的肺里。

但我们的肺又要保持一个相对无菌的状态，实际上我们就需要把这些脏东西排出来，而实际上我们的气道内部也有这样的一些机制，包括我们呼吸的机制，咳嗽的机制来共同的免疫机制，共同地来保证我们肺脏的一个清洁状况，而痰液或者说这种气道的分泌物就是其中的一个最重要的环。

痰液又是如何产生的呢？

我们参考视频中的图片，这张图实际上就是我们的一个气道内的微观结构，包括它的气道上皮细胞结构，和它的一个黏液层。

那如果有脏东西从外界过来了，过来以后它不会直接落到我们的细胞上，它会先落到粘液层上，这时纤毛就会在里面一直扫，那实际上它混合在一起的这些东西，就是我们分泌物脏东西，最后被排出来，我们宏观上就可以称它为一个痰。

我们的气管并不像我们想的那么平滑，纤毛上皮的这种表面，有两种细胞，有一种是分泌黏液的细胞，我们把黏液分泌出来，它得保持我们气道是有一个保护有一个保护层，那么纤毛细胞就是用它长的这种小的纤毛，我们肉眼是看不到的，纤毛的长度大概6~7纳米之间肉眼看不到的，但是它始终都在做这种扫动的过程，然后把混着我们的黏液的脏东西一起扫出去，不管是咳出来或者是咽下去，这些东西我们都可以称为痰。

王思远医生介绍，很多支扩的病人会有咯血的症状，那咯血严重的时候就有这种自发性气胸的出现，跟痰多是有一定关系的。

支扩首先它就是这样一个高分泌的病，它为什么高分泌为什么会有很多的痰？实际上是就因为它对整个气道的一个破坏，会有一些坏死的组织，混到我们的黏液里面去，然后黏液就会高分泌为了把坏死的组织排出去，或者说发生反复的感染，通过反复的感染来把这些吞噬掉，这些细胞的尸体再一起混着去把它排出去，所以才会痰多。

那如果患者的这个疾病没有得到很好的控制，气道的破坏会越来越深，影响也会越来越大，最后就会和胸膜腔有一个这种贯穿形成气胸，或者就会到了我们的血管里，如果是气管血管破坏的比较大的气管，就有可能出现大咯血。

甚至一些，反复气胸的患者，他已经不仅仅是有支气管扩张了，他的一部分肺都已经出现毁损的情况，他的肺的功能就完全没有了，但他的痰相对来说也是多的，尤其是在他急性感染的时候。

痰多还可引起低氧和二氧化碳潴留？

王思远医生解释，结合视频中的图片，假设这就是我们的一整个气道，假设我们有一个痰，有一个分泌物堵在了这个地方（红色示意痰），那么当我们气流在进去的时候，实际上它就受到了一些阻碍，我们的气流在往下进行的过程中，因为它在这个地方受阻了，它的气流相对来说就会小了，那么它在这个肺泡里面的情况就会变得越来越少，那么如果它完全堵死了，如果它是一个完全堵死的状态，形成一个痰栓了，那么这相应的远端的肺泡完全不能通气了，那么新鲜的空气进不来，我们就不能形成这种完成这种血气交换，就会出现低氧的这种情况，我们在慢阻肺或者是支气管扩张病人的身上，低氧的情况也是非常常见的。

然后第二个情况就是和它相反，我们新鲜的空气进不来，那么我们二氧化碳也出不来，我们肺泡里的二氧化碳，这些废气我们交换完了，我们血液把二氧化碳带过来，然后进入到肺泡里面，然后我们的肺泡里面的二氧化碳，因为痰堵它也不能出去，所以这个情况就会造成我们的二氧化碳一直在血液里循环，那么我们在血液里的二氧化碳就会上升了，这样的一个情况叫做二氧化碳潴留，对我们的健康也是一个不利的影响。

再来就是痰多还会让我们在急性感染的时候，感染变得相对难控制一些，当你气道里都是脏的痰，如果不把它清出去，你的感染很难控制得很好。对于急性感染的患者除了抗生素的应用以外，如果我们物理治疗还能够做些什么的话，我们其实是希望能够通过气道廓清来加速它这种感染的控制。

第四点，也是很重要一点，就是如果我们气道结构的这种破坏形成的话，也会反过来影响我们气道的廓清。那么我们知道在气道的这种结构方面，我们的大气道里面为了防止气道的塌陷，它会有一些这种气道的平滑肌，还有气道的一些纤维软骨环这样的一个结构来把我们的气道撑起来。但是如果我们的感染没有控制好，或者说经常地被破坏掉，我们这些平滑肌软骨环都会被腐蚀，被破坏掉，那完整的气道结构就没有了。

当我们在咳嗽的时候，产生一个胸内压特别大的力气时，我们就会把气道压瘪，在你咳嗽这一瞬间你的气道就瘪了。所以即使你这块有痰，你有力量去咳嗽，但是你的气道结构破坏了，你的这个痰也是咳不出来的。

王思远医生解释，上图就非常的生动，我们气道廓清分成两个阶段，第一个阶段就是我们假设我们的肺脏是一间屋子，这间屋子就是会经常落灰，我们比如说支扩这个病经常会有高分泌的状况，经常会反复感染，它就假如想象我们这个屋子会经常落灰，如果我们把咳嗽这件事把痰从喉咙这块清除出去，吐出来或者是咽下去，这个是相当于是我们把土都扫到簸箕里，然后倒出去的阶段。

但是如果你没有扫这个屋子，你只是在门口拿着一个簸箕空倒它的话，你这个效果几乎是没有。所以气道廓清技术或者说我们物理治疗技术的气道廓清的概念，实际上就是让你的房子的各个位置，用我们的物理治疗的方法，或者是一些外界的这种帮助，让它能够把每一个角落都把它扫到簸箕里，然后最后用一个比较节能的高效的这的一个方式，然后把它倒出去，这样的话你就又干净，又节省体力。因为咳嗽这个事儿其实还是很累的，我们剧烈咳嗽的时候还是很辛苦的。

气道廓清其实跟咱们平时用吸入药一样，应该是要同等看待的一件事。很多患者感觉自己咳不出来，就是因为我们的咳嗽气流主要形成的力量都在我们的中央气道上，在大气道上，大概我们气道分到五六级的分支上，通过咳嗽，如果你的分泌物是在这个位置的，你给这样的一个压力是可以排出中央气道的，或者说相对说大气道的，更靠近中间的这样气道的这样的一个痰。但如果，是小气道的分泌物就很难被咳出来。

王思远医生解释，这个是不可取的，因为咳嗽这件事对于它的生理作用来说的话，就是把痰排出来，完成这一件事，从生理学上的角度上来说，咳嗽这件事情要把痰排出来，如果你反复的剧烈的咳嗽是非常耗能的一件事儿，我们慢性呼吸系统疾病的患者，往往是就会体验到一种疲劳感，甚至是疼痛感，长期咳嗽是有可能会胸痛的，呼吸肌肉老是这么爆发里地去用力收缩的话，对节省体力这件事也是不好的，你的疲劳感会加重，你的疼痛有可能也会加重，然后因为你一直在咳嗽，肺会是一个过度通气的状态，有可能患者咳着咳着头都晕了，血氧都低了，这种情况是不利的，所以才要用一些气道廓清的技术或者是气道扩清的方法，让分泌物更好的移动、聚集、松动，这三个方面都做到了以后，最后再用咳嗽咳出来。

然后有些时候我们还是要抑制一下这样的咳嗽的，比如说我们在没有确定它一定到了中央气道的时候，我觉得你肯定咳不出来，你做三两下，虽然你在做深呼吸，但是你一深呼吸就有可能诱发你咳嗽了，这个时候你肯定是没到中央气道的，还在远端，那这种时候往往会让患者先别咳，要把好钢用在刀刃上，把劲儿留到你最后的那一咳，就像踢球，不要在后场就大脚去开球，那这个球肯定是踢不进去的。

想要成功排痰我们需要一个爆发力，这个爆发力它就需要有声门的配合，如果你在咳嗽之前，在提高胸压和腹压之前，你的声门保持一个闭合的状态，然后再有一个突然的释放。

对于有的患者可能因为这个比较虚弱，他整个的声门控制不好，但我们咳嗽是要腹肌发力的，那像这样的患者，我们在指导患者的时候，如果这个患者是可以坐起来的话，甚至是躯干稍微前倾一点，然后再去吸气，这个时候我声门是闭合的，没有声音，然后我再用力咳的时候是产生声音的，那么爆破音的产生实际上是我声门的突然的张开气流的这种冲击，更有利于痰液的排出。

王思远医生介绍，主动循环呼吸技术，简单来说就是要求患者要先深吸气，然后屏一会儿，然后稍微用力的呵气，这个就算一个循环，如果患者的体力好的话，我们可以连着做三个循环。

在这个中间，如果患者感觉到我三个循环就已经把痰弄到中间了，我特别有信心能够咳出痰来，或者说你在做第三个循环的时候，就听见你这个痰就在喉咙里了，那可以直接咳嗽。有的时候它的痰相对来说在中间的气道的位置，做几下就上来了，但如果比较远的话，我们可能要多做几个循环。

如果真的是能够听到痰鸣音了或者这个状态了，你就要鼓励患者咳嗽，这不是一概而论的，一般来说我们会让患者做上3~5个循环，再尝试咳嗽，为了节省他的体力，也能有效地排痰。

篇幅有限，文字也有限，王思远医生在讲解过程中非常有心用了不少动画以及道具来给大家演示，推荐大家查看全程完整直播。