严重心衰射血分数减少（关于射血分数保留心衰的管理）

射血分数保留的心衰（HFpEF）占所有心衰病例的50%左右关于HFpEF的循证治疗，目前还缺乏突破，我来为大家讲解一下关于严重心衰射血分数减少?跟着小编一起来看一看吧!

严重心衰射血分数减少

射血分数保留的心衰（HFpEF）占所有心衰病例的50%左右。关于HFpEF的循证治疗，目前还缺乏突破。

尽管如此，我们可以遵循一套循序渐进的管理模式，来优化这种具有挑战性的临床综合征的治疗。

01 HFpEF的诊断难题，如何破解？

HFpEF诊断对医生来说是一个相当大的挑战。目前还没有针对HFpEF的单一诊断试验或生物标志物，患者可能合并多种疾病（例如，肥胖、肺部疾病和糖尿病等），这些疾病的症状可能与心衰症状相似，比如疲劳引起的呼吸困难。尽管经胸超声心动图是评估和诊断左室收缩功能障碍的关键，但以下任何一项的存在或缺失并不足以排除HFpEF诊断：

• 舒张功能障碍；

• 充盈压升高的指征；

• 右心室（RV）收缩压升高。

HFpEF患者中，BNP水平正常者也并不少见，肥胖患者尤其如此，其BNP水平通常明显低于非肥胖患者。

对于左室射血分数（LVEF）≥50%的呼吸困难患者，诊断HFpEF的金标准仍然是右心导管插入术的有创血流动力学评估。左室充盈压升高（通常肺动脉楔压>15 mmHg）是诊断HFpEF的传统血流动力学阈值。右心导管插入术同时还可以评估左心疾病合并肺动脉高压及其严重程度，或排除肺动脉高压。然而，静止状态下左室充盈压正常并不能排除HFpEF的诊断。右心导管插入术是否必要，取决于HFpEF的验前概率。

欧洲心脏病学会（ESC）提出了HFA-PEFF四步诊断流程：

Step 1：验前评估（初始评估），包括临床病史、体征和症状、基本心脏检查和实验室检查。

Step 2：诊断检查，包括全面的超声心动图和利钠肽检测，基于超声心动图和利钠肽结果进行HFA-PEFF评分，包括主要（2分）和次要（1分）标准，≥5分考虑患有HFpEF。

Step 3：高级检查（功能测试），HFA-PEFF 2-4分者建议进行高级检查，包括舒张压测试、有创血流动力学压力测试。

Step 4：病因诊断，患者可能接受额外的高级检查，例如心脏活检、CT、基因检测，来确定病因。

H2FPEF评分是一种用于预测呼吸困难患者发生HFpEF可能性的工具，可用于预测患者呼吸困难是由HFpEF引起还是由非心脏疾病引起。在确诊HFpEF后，需要尽可能的确定潜在的病因，以指导治疗。近期对尸检样本和心肌活检的研究表明，心脏淀粉样蛋白在HFpEF患者中很普遍。

02 合并疾病管理，很重要！

HFpEF表型存在异质性，大多数患者合并其他疾病，如高血压、瓣膜性心脏病、冠状动脉疾病和心房颤动。

治疗高血压是降低心血管病发病率和死亡率的最有效的措施之一，可减少心衰再住院。房颤在HFpEF患者中非常常见，并且常常增加住院风险。节律控制策略，如导管消融术，可能比速率控制更有用。减重和有氧运动是改善HFpEF患者运动耐力和减轻体重的关键干预措施。传统减重策略失败时，可以考虑药物辅助疗法和/或减重手术。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂具有改善血糖控制、减轻全身严重和利尿的作用，其在HFpEF患者中能否改善心血管预后仍有待于临床试验的证实。

03 多数HFrEF治疗药物，在HFpEF中并未显示出确切获益

HFrEF治疗药物对于HFpEF的疗效还缺乏令人信服的证据，醛固酮受体拮抗剂（盐皮质激素受体拮抗剂）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和硝酸盐相关的临床试验均未能达到主要疗效终点。此外，地高辛、无机亚硝酸盐、磷酸二酯酶5抑制剂和可溶性鸟苷酰环化酶刺激剂的研究也未能显示出对HFpEF的显著益处。

尽管这些总体结果令人失望，但其中一些研究值得进一步讨论。CHARM-Preserved研究未显示死亡率降低，但是坎地沙坦降低了住院率，表明ARB是治疗HFpEF合并高血压的良好的一线药物。

盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯的TOPCAT试验未能达到其主要终点（包括心血管死亡、心脏骤停或心衰住院），但住院人数有所减少；在北美队列中，螺内酯降低了死亡率和住院率。对于肾功能保留（肾小球滤过率>30ml/min/1.73m²）、血钾正常的HFpEF患者，螺内酯是主要治疗药物。

04 医生需要注意：保护HFpEF患者的右心室

肺动脉高压和右心功能障碍在HFpEF中都很普遍。右心功能障碍可能是右心收缩功能受损和右心室后负荷升高所致。研究表明，右心室结构和功能随着时间推移而恶化，这种恶化与房颤、冠状动脉疾病、肥胖以及左心和肺静脉压升高有关。随着左心充盈压升高，肺血管系统顺应性降低，右心室后负荷增加。此外，可能发生肺血管系统的重塑，包括静脉内膜增厚、动脉内膜和中层增厚。

因此，有针对性的利尿治疗，改善左心充盈压，防止肺充血，是HFpEF患者的主要治疗方法。利尿剂可降低30天心衰再住院率和死亡率，且与射血分数无关。如果存在利尿剂抵抗，可将速尿换为生物利用度更一致的袢利尿剂（如布美他尼、托塞米）。

噻嗪类利尿剂可根据需要使用，但由于存在肾损伤和电解质紊乱风险，门诊患者应限制每日联合使用利尿剂。

05 难治性HFpEF患者，应考虑参加临床试验

由于缺乏有效的药物治疗，研究人员重新评估了HFpEF的临床试验设计。特别是，针对特定临床（如，右心衰的HFpEF）、血流动力学（如，用力时左室充盈压显著升高）和遗传（如，淀粉样蛋白）表型正在进行研究招募，以期更好地将药物和装置机制与病理生理机制相匹配。正在进行的主要预后试验，例如REDUCE LAP-HF I，早期结果已经显示出了希望。难治性HFpEF患者应考虑参加临床试验。

文献索引：Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Management: 5 Things to Know - Medscape - Oct 07, 2020.

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