心脏手术为什么要保持深低温麻醉（心脏病患者非心脏手术麻醉管理之先天性心脏病麻醉要点）

&1 先心病病理生理特点

Ж1先心病类型：

Δ肺血流增多型疾病，如：

房间隔缺损

室间隔缺损

动脉导管未闭等

Δ肺血流减少型疾病，如：

法洛四联症

肺动脉瓣闭锁

三尖瓣闭锁

艾伯斯坦畸形等

Δ流出道阻塞性疾病，如：

主动脉瓣狭窄

肺动脉瓣狭窄

主动脉缩窄

向心性间隔肥厚等

Ж2 肺血流增多型疾病的病理生理特点

左向右分流→代偿性心输出量增加→心室容量负荷增加

→心脏储备下降

→肺血流增多→肺血管增粗→肺动脉高压

→左心房扩大→压迫大小气道和左总支气管

Ж3 肺血流减少型疾病

心内右向左分流或完全性动静脉血混合（大动脉转位）→缺氧发绀

Ж4 流出道阻塞性疾病

流出道阻塞→心脏做功增加

→心肌氧供需失衡→易发生心律失常

→心室肥厚和缺血

&2 术前评估

Ж1 评估要点

1.先天性心脏病的类型

2.心内分流和阻塞性病变的程度

3.心肺功能受损的程度

4.是否同时存在其他重要器官先天畸形

5.患儿有无困难气道

Ж2 提示心肺受损有较大危险性的指标：

1.慢性缺氧(SaO2＜75％)。

2.肺循环/体循环血流比＞2.0。

3.左或右室流出道压力差＞50mmHg。

4.重度肺动脉高压。

5.红细胞增多，Hct＞60％。

Ж3 提示高风险的指标：

1.肺动脉高压；

2.严重的主动脉瓣或瓣下狭窄及未根治的法洛四联症；

3.充血性心力衰竭、心律失常、晕厥和运动量减少等

&3 麻醉处理要点

Ж1总原则：

加强血液动力学监测

维持血液动力学相对稳定

Ж2 肺血流增多型病变要点

外周血管阻力适当降低（如硬膜外阻滞或较深全身麻醉），

血压适度下降

可缓和左向右分流，改善肺淤血。

Ж3 肺血流减少型病变要点

气道压力不宜持续过高（→增加肺血管阻力→增加右向左分流）

避免缺氧和二氧化碳蓄积

预防外周阻力降低及血压下降（会增加右向左分流）

Ж4 阻塞型先天性心脏病要点

1.左室流出道梗阻患者：

应保持冠脉灌注压和心脏的正性肌力状态

2.主、肺动脉狭窄：

应避免心脏抑制、低血容量和缺乏合适的心房收缩时间

应维持窦性心律、正常血容量，

应维持适当的外周血管阻力以保持足够的冠脉灌注压。

慎用正性肌力药以及硝酸酯类药和外周血管扩张药，避免加重流出道梗阻。

Ж5 已行Fontan手术或改良Fontan手术的患者

1.特殊的循环生理特征：

上腔静脉和下腔静脉的血液没有经过右心室，而是直接经肺动脉进入体循环，腔静脉与肺动脉的压力差决定了肺血流量，也是心输出量的前负荷。

2.Fontan循环失衡→血氧饱和度下降→心输出量下降

3.避免任何增加肺血管阻力和增加胸内压，影响静脉回流的因素

4.术后尽快恢复自主呼吸对患者有利。

Ж5 用药

1. 任何药物都非绝对禁忌。

2. 舒芬太尼(0.25～0.30μg/kg)麻醉诱导，血流动力学较稳定，术中较大剂量舒芬太尼维持有利于术后机械通气

3. 全身麻醉诱导可选用氯胺酮

4. 诱导时可滴定给予镇静药咪达唑仑(0.1mg/kg)和丙泊酚(1～3mg/kg)

5. 血压过度下降可选用去氧肾上腺素0.1～0.2mg或甲氧明2～3mg静脉注射

参考文献

《现代麻醉学》

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