胃黏膜肠化生的治疗（胃黏膜肠上皮化生内镜诊断）

有同道留言，希望能做一期关于肠上皮化生的内镜诊断。由于本人知识体系不全，水平有限，查阅了一些研究及图谱做了一些笔记如下，如有错误，还请批评指正。

背景

胃黏膜的肠上皮化生，与胃癌的发生有关，从以前开始就受到关注。肠上皮化生的内镜诊断长期以来一直处于暗中摸索的状态，近年来，临床上通过通过使用亚甲蓝染色法和NBI的扩大内镜观察进行了诊断。但由于其复杂性，这些方法仍存在一些问题。通过使用常规内镜和靛胭脂染色等简单的方法诊断肠化是必要的。因此，采用常规内镜和靛胭脂方法进行肠上皮化生的诊断研究。

方法

本研究是多种心随机对照研究。肠上皮化生的观察结果，通过常规内镜或靛胭脂染色法进行观察，进行了随机分配。将活检组织中肠上皮化生的有无作为金标准，按各观察法对各自的内镜诊断进行了比较研究。

结果

采用不同观察方法观察163例病人，其中常规内镜法87例靛胭脂染色法76例。胃窦部的肠上皮化生内镜诊断效果，在常规内镜法，灵敏度为94.6%，特异度为69.1%，ROC/AUC 0.818，靛胭脂染色法中，分别为78.4%、57.9%、0.681，胃窦部常规内镜法的诊断能力比靛胭脂染色法高。但是两者之间没有发现差异。胃体部常规内镜法的灵敏度为86.1%，特异度为65.9%，ROC/AUC0.760。靛胭脂染色法分别为86.0%、82.6%，0.843，靛胭脂染色法诊断效果良好，但是两者之间没有发现差异。肠上皮化生的各诊断指标的ROC/AUC，在胃窦部的常规内镜法中，绒毛样外观最好，为0.800，其次是白色调、粗糙度、凹凸不平的黏膜为0.752，在靛胭脂染色法中，绒毛样外观结果为0.770，良好。在胃体部，根据常规内镜法的绒毛样观察结果为0.703，在常规内镜法中，小区类型在各观察结果中最高，为0.895。

结论

常规内镜法和靛胭脂染色法的比较中，肠上皮化生的诊断效果没有显著性差异。作为肠上皮化生的内镜诊断指标，绒毛样外观、绒毛样外观、白色色调、粗糙、凹凸不平黏膜、胃小区对诊断肠上皮化生是有用的。通过使用这些诊断指标，得到了肠上皮化生良好的内镜诊断效果。

胃黏膜肠上皮化生内镜下表现

图1 白色黏膜 胃窦部不规则白色黏膜

图2 a 粗糙的表面黏膜（窦）b 黏膜不均匀，白色颗粒状的大小和形状不一，凹凸不平。

图3 绒毛样改变

图4 非典型集合小静脉形态不规则，分布不均。

图5 黏膜发红

胃小区型分为 P 0 ， P 1 ， P 2 ， P 3 4 型 。P0型的小区是微细密集排列的，小区间沟极其狭窄。是在正常的幽门腺黏膜中看到的小区型，一般没有发现黏膜的萎缩（图6a）。在P1型中，有大的、榻榻米的眼样细长的小区和大致圆形的小区，2种类型的形状(图6b，c)。小区密集，小区间沟狭窄，一般来说，萎缩性变化很少。在P2型、P3型中，发现了小区的大小不同、形状不规则，在小区间沟中发现了宽度不规则（图6d，e)。在P3型中，这些观察结果更加明显，也有呈现出与其说是小区不如说是不规则颗粒分散。两型小区伴随着萎缩性变化，在小区的表面或小区间沟中经常观察到绒毛状结构。在胃体部小弯的中间带黏膜中，将P2、P3样的小区以及弥漫性的绒毛样所见作为肠上皮化生的内镜所见(图7 )。

图6a P0型(靛胭脂法)

图6bC P1型(靛胭脂法)

图6d P2型(靛胭脂法)

图6e P3型 (靛胭脂法)

图7 绒毛样外观（靛胭脂法）

讨论

上世纪60年代竹本、横山等人将从胃窦到胃角散在的灰白色隆起作为特异型肠上皮化生的观察结果进行报告的。之后，上西等人根据常规内镜诊断肠上皮化生的灵敏度为6%。

1975年开发的一种MB staining 方法的染色内镜，肠上皮化生的内镜诊断成为可能，并且诊断效果好。川井等人报告了灵敏度为91.2%，特异度为87.5%。其他的一些研究也报告了同样的高诊断率。本方法是肠上皮化生诊断的划时代方法，由于需要祛除粘液等前处理，所以还没有得到广泛的普及。

近年来，上堂文也等人报告根据NBI放大观察LBC，诊断肠上皮化生的灵敏度89%、特异度93%的高诊断效果。

但是，肠上皮化生在与胃癌的发生有关，临床上也是极其重要的病变，希望在日常临床中能够简便地进行诊断。因此，对近年来开发的分辨率高的电子内镜的常规和靛胭脂染色方法的肠上皮化生的内镜诊断进行了比较研究。

根据胃窦部和胃体部的不同观察法观察的ROC/AUC的诊断效果，胃窦部的常规内镜法，胃体部的靛胭脂染色法的效果良好。当然，从灵敏度、特异度来看也有同样的倾向，但是胃窦部的常规内镜法的灵敏度为94.6%，阴性预测值是93.6%。在胃体部，靛胭脂染色法的灵敏度、特异度都较高，阳性预测值为91.5%。

从上述结果可以看出，胃窦部靛胭脂染色法的对比效果较差，从绒毛样所见来看的诊断率也不高。并且，黏膜的白色色调、粗糙、凹凸不平的效果也比靛胭脂染色法差。但是，在胃体部，根据白色调黏膜的诊断率，比较良好。根据各指标在胃体部的诊断率与胃窦部没有变化，但是通过靛胭脂染色法描绘出的小区型ROC/AUC高达0.895，显示了作为诊断指标是极其有用的。

在肠上皮化生的内窥镜诊断指标中，绒毛样观察结果在除胃体部的常规内镜法之外的所有部位中，ROC/AUC高达0.77~0.80，被认为是重要的肠上皮化生诊断指标。胃窦部、体部黏膜的白色色调、粗糙、凹凸不平在常规内镜法，及靛胭脂染色法中白色调黏膜的ROC/AUC都在0.75左右，可以说作为肠上皮化生的诊断指标是有用的。CV样观察结果，在中间带中用靛胭脂染色法诊断率低，所以省略了，但是在胃窦部、胃体部的常规内镜法中ROC/AUC在0.7或其以下，作为肠上皮化生的诊断指标的有效性不高。胃窦/体部的发红ROC/AUC是0.5，无论哪种观察法都很低，作为诊断指标是不合适的。

以本研究的数据为参考进行肠上皮化生的内镜诊断，用常规内镜法在胃窦部、体部都以绒毛样外观结果、白色色调、粗糙、凹凸不平黏膜为指标。肠上皮化生的诊断率在ROC/AUC0.75以上。如果在此基础上喷洒0.2%的靛胭脂添加小区型，则可以得到更好的诊断效果。肠上皮化生诊断中的靛胭脂染色法的效果，除了胃体部的小区型的诊断以外，没有达到期待的效果，可能原因是研究机构没有充分对黏膜面进行祛黏液处理，今后还需要进行研究。

最终结论

常规内镜法和靛胭脂染色法对肠上皮化生的诊断效果没有显著性差异，绒毛样外观、白色色调、粗糙、凹凸不平黏膜、胃小区对诊断肠上皮化生是有用的。

肠上皮化生的重要标志-LBCs和WOS

亮蓝嵴（LBCs）：位于上皮细胞表面呈脑回样结构脊部的纤细、蓝白色的腺样结构。特征：NBI才能观察到。NBI显示亮蓝色细线样反光，位于上皮细胞边缘，提示肠上皮化生刷状缘，是内镜诊断胃黏膜肠上皮化生的有效标志。

图 LBCs和WOS

白色不透明物质（WOS）：在慢性胃炎中的胃黏膜肠上皮化生、肿瘤、癌的表层存在白色的物质，上皮下的血管不能透彻的现象，但因为当时本物质的真实身份不明，所以就命名为白色不透明物质（white opaque substance， WOS），WOS的实质就是在包括上皮的肿瘤表层中集成的微小的脂肪滴。

图1 正常胃黏膜。M-NBI显示中间部位弯曲的边缘隐窝上皮和复盖的上皮下毛细血管，无WOS或LBCs。HE（×20 ）显示正常胃小凹上皮，但无杯状细胞或刷状缘。AB-PAS（×20 ）显示表面上皮被PAS染成红色的组织病理学表现。

图2 WOS阳性的黏膜。M-NBI显示边缘隐窝上皮（MCE）之间的中间部分出现WOS，但没有上皮下毛细血管。在MCE边界没有看到LBCs。H&E（×20 ）显示隐窝上皮内有脂细胞，但无刷状缘。AB-PAS显示杯状细胞大小不等，但无刷状边缘。

图3 LBCs。LBCs位于边缘隐窝上皮的边缘，未见WOS。H&E（×20 ）显示杯状细胞在隐窝上皮内，刷状缘可见于上皮表面。AB-PAS（×20）显示杯状细胞和清晰可见的刷状边缘。

图4 WOS和LBCs。M-NBI显示WOS，以及LBCs位于边缘隐窝上皮的边缘。H&E（×20）显示杯状细胞位于隐窝上皮内，部分可见刷状缘。AB-PAS（×20）显示杯状细胞大小不等，有一小部分刷状边缘。

参考文献

1、胃黏膜肠上皮化生内镜诊断多中心随机对照研究 消化内镜 日文版 2015

2、胃黏膜肠上皮化生NBI放大诊断 内镜 英文版 2017

3、NBI诊断图谱 英文版 2015

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