二尖瓣狭窄右心室压力超负荷原理（预激与异常Q波束支阻滞）

患者男，48岁，图为其手术前常规检查心电图

诊断结果：

窦性心律

心室预激（B型）

分析意见：

如图所示，各导联可见明显P波，在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联直立向上，avR导联向下，可判定其为窦性心律；

QRS波群宽大畸形，时限大于120ms，多导联起始端粗钝和模糊，为预激波（deta波）。V1导联主波向下，PR间期小于120ms，由此判定其为心室预激（B型）。心电轴明显左偏（大于45°），II、III、AVF导联呈QS型，SIII>SII，但暂不报左前分支传导阻滞（见下文）。QRS波电压：RV5=3.0mv，RV5 SV1=4.0mV，此处亦不诊断左室高电压（见下文）。

ST段：I、AVL、V4-V6导联呈水平型或下斜型下移0.05-0.1mV。

T波：I、AVL导联倒置。继发性ST-T变化可能。心室预激成份越大，继发性ST-T改变越明显。

上面这份心电图，有三个问题需要讨论：

1、预激合并下壁Q波。是否为异常Q波，陈旧性心肌梗死？前几期已做过相关内容整理，这里不多说，感兴趣的老师朋友，点击括号链接查看详情（→预激与Q波关系）；2、预激合并左前分支阻滞；3、预激合左室高电压。

预激波与QRS波形态关系较为复杂，一时间说不完也道不清，且有些内容证据还不是很充分。这里简明谈谈老黄牛的个人意见，当作抛砖引玉，麻烦各位老师指点一二，纠正错误，共同学习进步。

不同位置旁路下传产生预激波对QRS波起始端、时限和振幅都会产生干扰影响。预激QRS波是旁路下传与正常房室交界区传导通路的心电向量综合，两者可以相互抵消，也可以互相加强。

如：正常传导情况下，QRS波起始端是小r波时，预激波能与之抵消后产生Q波，也可以使Q波变成R波。QRS波电压同样可以发生叠加或消减（常见为R波）。

简单记忆：当δ波向上，原来的小q波可消失，R波电压增高（左、右室高电压）；当δ波向下时，原来rS波变成QS波，如：I、AVL和II、III、AVF导联）。

所以，当预激产生高侧壁及下壁的Q波时，观察ST-T改变、紧密结合临床及动态分析心电图。常规的心室肥大诊断标准，此时已不可参照，故不宜再诊断心室肥大。

A型预激，V1导联电压常常超过1.5mV，很多人习惯诊断右室高电压，提示右室肥大，并不可靠。注意！V5、V6导联出现深S波则要注意排除右室肥大。I、aVL导联有δ波，符合左后分支阻滞不宜诊断左后分支阻滞。

B型预激，下壁导联δ波向下时，符合左前分支阻滞不能诊断左前分支阻滞；一般不好排除患者是否合并右束支阻滞。

患者女，60岁，因长期胸闷心慌就诊

参考诊断，明日送上

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谢谢！

图谱来源于：中大医院心电图