叶天士为温病的贡献（叶天士温实初江与彬）

导语：清朝太医所在的太医院作为专门为封建社会统治阶层诊治疾病的医疗机构，其规制和组建来源于唐朝的太医署、太医局。“太医院”这一名称乃系女真族的首创，经过宋、元、明的发展和完善，在清朝形成了完善、系统、先进的医疗机构。

随着现今宫斗剧的热播，太医院尤其是太医的形象可谓深入人心，甚至有了“想要走上C位，太医必备”的清朝后宫争斗必备条件。在《甄嬛传》和《延禧攻略》中，甄嬛和魏璎珞之所以能够在如此复杂的环境中，杀出一条血路，最终成为后宫的掌舵者，温实初和叶天士这两位太医绝对做出了巨大贡献。

清朝时期的太医院管理制度大多承袭前明王朝旧制，但在明朝太医院职能基础上，清朝的太医院又添加了“医书编纂”的责任，为清朝乃至后世的医学教育发挥了重要作用。

在具体诊治病科方面，沿用了前明王朝的11科——内科、儿科、 伤寒、妇人、疮疡、针灸、眼科、口齿、咽喉、正骨、痘疹科。门类齐全、范围广泛，几乎涵盖了清朝时期最为常见的所有病科。

在选录方面，清朝太医院太医的选择标准之高、考试难度之大，录取概率之小，远远超过对文武官员的选用。

那么，太医院的太医在清朝宫廷中到底如何存在？他们又有什么独有的技能，能为宫斗做出巨大贡献？本文就从诊治礼仪、太医管制制度、太医职能三方面，浅析清朝宫廷太医的具体所在。

太医在清朝宫廷中既有太监有所不同，但却有着和太监一样能够接近皇上、接近后宫嫔妃的机会，而且这种机会非常多。在皇宫内做事，规矩是必须讲的，隶属于礼部的太医院更是必须遵循清朝相关的觐见礼制。

在传召太医或在太医为皇帝、后宫嫔妃等人诊治的时候应遵循不同的礼制规定，尤其对于“男友有别”的后宫嫔妃时，对于太医的礼制要求更为严苛。

1、传召制度

太医院医官在宫廷中开展医疗活动，没有皇帝、后妃的传用是不能贸然觐见的。这在影视剧中也有充分体现，御前太监或者后宫嫔妃身边的太监大喊一声“传太医”，专司传话的太监就会第一时间传诏太医。

对于太医的传召制度，《大清会典》有着较为详细的规定流程：

皇帝、后妃通常派御药房太监传召太医院医官。御药房太监的总体职责为详慎供用药料,和合丸散之事。其中还设有侍监首领两人专门负责带领御医各宫请脉。

但在实际情况中，因为皇室成员有别、病情有别或者具体所处清朝阶段不同，太医的传召制度又有所不同。

比如在晚清时期，因为慈禧太后的特殊地位，她虽然属于后宫嫔妃的一部分，但她实际掌握着晚清政权，乃系晚清最高统治者，所以慈禧太后宣召太医的流程更为繁琐和严苛，以充分保证慈禧太后的特殊性。

慈禧太后感觉不适,要经过居层太监的传进，太医院医官才能进宫并最终来到慈禧太后前为其请脉。慈禧太后首先告知李莲英,再由李莲英传上差首领,叫大夫请脉。但根据病情的严重程度不同，慈禧太后传召太医的对象也有所不同。

如果病情较轻，只需要在上述流程下传召当值问诊、治疗即可；

如果病情较重，这个诊治的流程就变得复杂而且严苛，《老太监的回忆》中详细记录了慈禧太后出现较重病情时，传召太医的情形：

先由慈禧太后点名指定医官,再由太监传进。传太医院医宫时,由药房首领带领两位医官到殿外，先通知御前首领,再由御前首领进殿报告“大夫上来啦”。这时,回事太监和小太监就会开始准备请脉的几案、脉枕和手帕。慈禧太后在寝宫或外间坐好后,小太监传“带大夫”,在殿外候命的御前首领才可将医官带进殿内。

由此可见，清朝太医都会在专司太监的召唤下才会前来为皇室成员诊病，而且在到达所召宫殿之前，还必须由相关太监的引领才能进入，并完成相关诊治过程。如果，皇室成员，尤其是最高统治者出现较重病情时，因为牵扯到政治因素，所以太医的英召也会变得更为正式和严苛。

2、太医诊病时的君臣礼仪

太医院太医作为清代朝廷命官，入宫为皇帝、后妃等皇室人员诊治疾病时，自然应该首先遵守清代宫廷制定的君臣见面时的种种礼仪。太医为皇帝、后妃等皇室成员请脉时，由于君臣身份有别,须先行叩拜的君臣之礼，然后跪地请脉。请脉结束后，太医院医官也须再向皇帝、后妃行叩拜之礼，才能离开。

清代太医诊疗剧照

所以，清时太医在位皇室成员，尤其是皇帝或者后宫嫔妃诊病是，一般也会遵照文武官员觐见皇帝时的礼制规矩。因为太医也是官，也是清朝体制内的正式官员，而且拥有严格明确的官员品衔规定。换句话说，太医只是和朝廷官员的职能不同，但在礼制和规矩上两者并无差别。

我们以太医为皇帝诊病为例做出说明：

太医进入皇帝所在殿宇，应先行“跪安”行礼；

然后皇帝的贴身太监会将皇帝的手放在脉枕上，盖上一层薄纱，太医“近跪御前”，开始诊治，而且整个诊治过程中，太医都要一直跪着，不能起身（如果皇帝病情较重，或者皇帝专门要求，就会有两名太医跪在左右，分别诊断一次。）；

诊治结束，如果需要开具药方，太医也必须跪着完成药方的书写，送交相关审核部门审核；

整个诊治过程结束后，所有太医必须整齐划一的站立一旁，得到皇帝的指示后方能扣头退出殿宇，完成整个流程。

主要注意的是，清朝太医在为皇室成员，尤其是皇帝或者后宫嫔妃诊病时，是不允许抬头看视他们的面色的，更不被允许看舌，因此中医望诊中的望面色和看舌这两种重要的诊断方式，在宫廷诊疗活动中是基本没有用武之地的。

清代太医影视形象

晚清时期德龄公主所著的《御香缥缈录》中对于太医为慈禧太后的诊病描述就能证明这一点：

当太医觐见慈禧太后为其请脉时，尽管太医将要为太后请脉、开方，但几位太医并不敢看她。在跪在慈禧太后前请脉的过程中，四位太医也不曾看慈禧太后一眼，而且要求看看太后舌头的情况这件事，医官们连想也不敢想，一直把头撇向一边，避免看向慈禧太后。

3、为后宫嫔妃诊病时的“男女有别”礼制要求

在清朝传统观念和儒家文化的严重影响下，“男女有别”、“男女授受不亲”的观念和思想已经深入骨髓，成为清人奉为圭臬的传统意识。所以，在民间诊病的过程中尚且十分注重“男女有别”思想引导下的医患接触。

清宫诊疗活动更加重视男女间的性别差异，并制定和采取了一些措施,以减少太医院医官和后宫异性的直接接触，尤其当诊疗对象是后宫中身份较高的后妃时，更是格外重视避嫌。避嫌的猪主要手段即为避免和女性患者的直接肢体接触，怎么避免呢？

在太医和后宫嫔妃之间设置一道屏障，将双方的直接接触改为间接接触。但需要注意的是，“悬丝诊脉”这样的高超技艺只存在于神话故事和演绎情节中，现实中并不可能！

其实，这道屏障很简单，和避免接触皇帝的龙体一样，为后宫嫔妃诊脉，也只是需要一块丝布覆盖住整个小臂和手掌，以阻隔双方身体有直接接触。

02 太医的安全保障制度

因为太医这一职业的特殊性，和皇室成员能够直接接触的机会甚多，对于皇室成员尤其是清朝皇帝的生命安全等会造成巨大的潜在威胁，所以太医既是皇室成员的生命保驾护航者，又是皇室成员的主要地方对象。于是，清朝太医的安全保障制度就显得尤为重要，清廷在这方面也是非常重视，制定了一系列严格、系统的安全保障制度。

太医院一角

1、太医选拔制度中的安全保障

清朝对于太医院的选拔，对于医术的要求固然非常严格，但更重要的是对于所选人员的“出身审查”工作。

首先，所选太医后备人选，必须同时具备同乡官员和太医院官员的共同保举，这既能在太医院官员的审查下，对入选太医的医术有所证明；又能在同乡官员的保举下，证明自己的出身和底细。

另外，对于太医入选太医院的“初选医生”，太医院有着明确规定：

凡初进医生，须随时取具六品以上同乡官印结；在旗者则须取具该管佐领图结，后仍均须取本院官保结。

对于规定中的“保结”一词，这里应该作为“担保”一词理解。从太医院的规定中能够看出，哪怕是属于同一民族的满洲八旗旗人想要进入太医院，成为“初选医生”，也必须完成相关政治审查和所在旗属的担保才行，可见入选太医院的苛刻。

叶天士影视形象

2、药物的熬制和服用环节中的安全保障制度

作为最能威胁清朝皇室成员生命安全的药物熬制和服用环节，因为患者的特殊身份，太医对于皇室成员开具的药方一般以“温和药效”为主，主要目的是维持患者的现状或者略有效果，但绝不会开具“虎狼之药”或者没有切实把握的药方。于是就有了“两不可信”的说法——朝臣的奏章、太医的药方。

在宫廷方药的熬制环节，清宫安排了专门人员进行熬制。清代宫廷方药的熬制程序在正史中没有太详细的记，,只是说太医院医官为皇帝、后妃开出处方并奏明后，即可开始“烹调御药”,通常这一环节由太医院医官和太监共同负责,双方一起监督熬制药物。在熬药时，要将药量加倍,将每两服药合为一服熬制，药熬好后要分别存在两个容器中。但有时也会在医官将药方奏明后，将药方“交予内药房，按方烹调”。

乾隆五年后改为“凡药均由内臣烹调”，自此以后太医院医官“不复制药”，进一步缩小了御药熬制参与人员的范围,加强了制药过程的安全性。

中药熬制

而且，无论是在影视剧还是历史文献记载中都能看出御药的熬制都有皇帝和后妃身边的亲信太监和御膳房太监共同熬制，别人是没机会也没有资格插手的！从药物选取到熬制都有两名以上的太监监管，太监与太监之间以及太医院医官与太监之间，是既相互协助又相互监督的，而且为了避免自己受到株连，这种互相监督必然是非常严密的。这就在一定程度上避免了其中一部分人员串通谋害成功的可能性，增强了熬制药物的安全性。

尽管在熬药环节有专人负责，也建立了参与人员互相监督的机制，但熬好的方药的安全性还是不能让清代的皇帝、后妃等完全放心。因此,在皇帝、后妃服用前,熬好的药物还要先由相关人员试喝，确保其安全性后,再进献给皇帝、后妃。

在药物选取、熬制和试喝制度的具体要求和严格管理下，药物的安全性得到了充分保证，有清一朝，被太医陷害乃至威胁生命安全的情况一次也没有发生过。

03 清朝太医的主要职能

清朝宫廷御医的主要职能基本沿袭了前明王朝的旧制，有借鉴了历朝历代太医的职能经验，融合成集应召诊病、日常保健、健康督导和死亡确认等四项主要职能。

1、应召诊病

该项职能为清廷太医的主要智能，也是设立太医院这一医疗机构的设立初衷。上述太医管制礼仪和安全保障制度等的说明就是依据“应召诊病”进行的相关论述。

2、日常保健

在清初中时期的皇帝，尤其以长寿皇帝——康熙皇帝和乾隆皇帝，对于身体保健尤为重视。这两位帝王之所以能够拥有庞大数量的后宫嫔妃、繁育数量众多的皇子以后，仍然能够拥有相当惊人的寿命，很大程度上就是得益于清宫太医的重要作用。

乾隆皇帝

另外，每日进行的“平安脉”也是太医对于皇室成员的日常保健职能的重要体现。请完平安脉后太医院医官开出一付保平安的药方，就是“平安帖子”。这就构成了清朝皇室成员日常保健的主要组成部分！

3、健康督导

在清朝，太医院医官除了作为"临床医生”实施具体的医疗活动、为帝后诊治疾病外，并担任“保健师”的角色外，还时常充当着皇帝“健康督导员”的角色，要及时劝阻患病或初愈的皇帝参与有碍早日康复的活动。这项职能类似于当前医生所施行的“医嘱”，但不同之处在于这个“医生”不能提供“嘱咐”而只能劝阻。

该项职能的重要性在于既保证了皇帝身体健康的快速恢复，又不会因为皇帝未遵医嘱造成病情恶化而牵累太医。所以，健康督导职能一般都会受到太医的特别重视。

4、死亡确认

对于该项职能，太医所能行使的内容更多在于礼制仪式的行使，而并非落实到医学层面。毕竟对于死亡 的确认，离开了太医也能进行。

信修明（居中者）

清末太监信修明所著《老太监的回忆》一书中详细记载了慈禧太后病逝后，太医的职能和行为进行了详细描写：

光绪三十四年十月二十一日未时，慈禧太后宾天时，装检完毕后，先请到吉祥床上，然后传太医院院判、御医等医官进殿，跪床之左右诊脉。此时，遗体巳变得僵硬冰冷，须大夫先哭，紧接着主位和太监等相继而哭。

由此可见，太医对于慈禧太后的死亡确认乃系“遗体变得僵硬冰冷”以后，才进行的“诊脉”，对于死亡的确认已经失去了基本意义。但在太医“确认”慈禧太后已经去世后，率先大哭，由此才完成对其死亡的最终确认。其礼制仪式远胜于在医学层面的重要和现实意义。

清朝时期的宫廷太医，因为职业和身份的特殊，在备受皇室成员信任的同时，也给予了他们最严密的防备机制。但太医毕竟能够近身接触皇室成员，并对于排名第一的“宫廷杀手”—御药有着较为便捷的控制权乃至直接参与权，所以他们能被后宫嫔妃重用乃至深为信任，直至成为“宫斗集团”中的主要组成人员，也就有了现实意义所在。

参考文献：《御香缥缈录》、《大清会典》、《老太监的回忆》、《清代太医诊疗制度》、《京都大医院考略》、《中药大辞典》

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