儿科呼吸系统习题（儿科呼吸机不再发愁）

作者：@白衣奶爸

来源：医学界儿科频道

作为一名临床医生，并不是每天都需要用到呼吸机，也并不是每个科室都经常会接触到呼吸机。但是，一旦你的病人到了需要使用呼吸机的情况下，作为一线医生，基本的要求，你一定要马上能够回忆起呼吸机相关知识，并且进行应用，争分夺秒地进行抢救。因此，呼吸机对于临床医生，就像游泳这项技能一样，你不一定每天都需要游泳，甚至一年，两年就游泳数次，但是，万一需要这项技能来救命的时候，基本的要求，你需要马上做出反应出来。呼吸机的临床应用，就是这么一项跟游泳一样的技能。

鉴于此，本文就儿科呼吸机适应症，注意事项，相关参数选择，收集整理成一文，本文在手，儿科呼吸机，不再发愁。

一、儿科气管插管的适应症：

1、急性上呼吸道梗阻（II度及以上喉梗阻）；

2、急性呼吸衰竭（中枢性，周围性）；

3、下呼吸道大量分泌物潴留无法排出；

4、某些治疗需求：休克、昏迷、手术、支气管肺泡灌洗等。

二、儿科机械通气适应症：

1、呼吸暂停或自主呼吸消失（呼吸停止或暂停＞20秒、反复发作经内科治疗无效；或自主呼吸微弱或消失）；

2、肺通气障碍：PaCO2＞50mmHg，伴呼吸性酸中毒；

3、呼吸机麻痹，乏力或极度呼吸运动；

4、氧合障碍：吸入氧浓度FiO2＞50%时，PaO2＜50mmHg；

5、肺泡广泛病变：严重肺水肿、重症肺炎、ARDS、肺不张；

6、心力衰竭；

7、多脏器功能衰竭或严重营养不良伴呼吸困难；

8、选择性机械通气，如颅内高压、肺动脉高压、胸部手术等等；

备注：重症医学界的共识

①在出现较为严重的呼吸功能障碍时，应使用机械通气治疗。

②如果延迟实施，患者因严重的缺氧和二氧化碳潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效会显著降低。

③故机械通气宜早实施。

三、儿科气管导管的选择：

1、导管粗细一般根据年龄决定：早产儿2.5号，足月儿 3.0号，2岁以上：年龄（Y）÷4＋4；

2、另再准备2根，±0.5mm的导管以备用；

3、5.5号以下的导管一般选用不带导囊的导管；

4、插管成功后一安装牙垫，以防咬合插管；

5、判断插管的位置：

听：插管前后听诊对比，两肺尖和腋中线高位；

看：看深度、看胸廓起伏、看呼气时导管内雾气6、插管深度：新生儿上牙槽至隆突约10.22cm，深度应小于10cm；3月至1岁自门齿算约插入10cm；2岁以上一般12cm或用公式计算：

插入深度（cm）=年龄（Y）÷2 12

或体重（kg） ÷5 12

或插管内径的3倍

年龄	导管内径（mm）	法定标号	插管深度（声门下）（cm）
早产儿＜1000g	2.0~2.5	10~12	1.5
早产儿＜2500g	2.5~3.0	12~14	1.5~2
足月新生儿	3.0~3.5	14~16	2~2.5
0~1岁	3.5~4.0	16~20	2.5~3
1~2岁	4.0~4.5	20~24	3~3.5
2~4岁	5.0~5.5	24~25	3.5~4
4~9岁	5.5~6.5	25~29	4~5
备注：导管内径在6mm以下一般不选用套囊型；2岁以上导管内径：（年龄/4） 4计算

四、气管插管辅助用药：

药物	剂量	注意点
地西泮	0.1~0.3mg/kg,iv	呼吸抑制，O:1~3min；D:10~20min
咪达唑仑	0.05~0.15mg/kg;每小时0.2~0.3mg/kg,ivdrop	呼吸抑制，O:1~3min；D:10~20min
芬太尼	1~2ug/kg，iv/im；每小时2~5ug/kg,ivdrop	呼吸抑制，O:0.5~1min；D:30min~4h
丙泊酚	0.5~2mg/kg,iv;每小时1.5~6mg/kg,ivdrop	低血压，呼吸抑制，O:1min；D：10min

备注：O：起效时间；D维持时间

五、小儿常用通气参数的选择：

设置原则：3N2L—正常频率、正常潮气量、正常吸呼比；低压力、低氧浓度。

1、潮气量Vt：一般按6~8 ml/kg设定。年龄越大或非肺部疾病患儿宜选择下限值；

2、呼吸频率RR：常用范围为20~40次/分。实际应用可根据患儿相应年龄的生理呼吸频率设定，并参考疾病性质。如原发病为肺部经，宜选择快一些的呼吸频率；中枢性呼吸衰竭、哮喘患者呼吸频率则不宜过高。（通气频率：不宜过快，以避免肺内气体陷闭和产生内源性PEEP。一般新生儿30~40，婴儿及小儿20~30，年长儿16~20 bpm。吸气时间及吸呼比：新生儿0.5~0.6，婴幼儿0.7~0.8，年长儿1.0~1.2，成人0.5~1.5秒，临床上实际设置值偏低）

3、吸呼比I：E：在指令性通气，一般可取1:1~1:2.除了新生儿外，吸气时间Ti一般不宜低于0.5~0.6 s，否则可能影响肺泡充分扩张或使气道峰压增高。呼气时间Te一般不短于Ti。（吸呼比通常1:2~1:1.5，要考虑呼吸和循环两方面，既要使吸气在肺内分布均匀，肺泡气能充分排出，又不要增加心脏负担。反比通气很少用。）

4、流量：根据患者吸气力量和分钟通气量一般设在5~10 L/min。

5、气道峰压：Peak一般设定在15~25 cmH2O，原则上不超过30 cmH2O。过高容易引起气压伤。

6、氧气吸入浓度FiO2：一般情况下可设置30~60%。部分资料写明：“100%时，不宜超过6 h。除非严重低氧血症短时间内不能改善。”如高FiO2使用时间较长，可考虑通过提高平均气道压力（MAP)，来降低FiO2。（FiO2尽可能低，临床可接受的PaO2（mmHg）维持在60~100（ sPO2＞ 92%），新生儿60~90、婴幼儿98、早产儿60~80即可。初调可设100%，任何可能对患儿造成危险的操作，如吸痰，可以临时提高到100%；纯氧不超过30 min、80%不超过12小时、在FiO2为60%时，持续使用不宜超过24 h；低于55%可长期使用。）

7、PEEP和CPAP：非肺源性呼吸衰竭应用范围一般为2~5 cmH2O，肺源性呼吸衰竭在无肺动脉压力检测的情况下，PEEP/CPAP一般不宜超过10 cmH2O。合理设置PEEP应以达到下列条件为标准：能维持PaO2＞60 mmHg或SaO2＞90%，对心功能无明显不良影响。（2~3 cmH2O为低水平、4~7 cmH2O为中水平、8~15 cmH2O为高水平（较少使用）；每个台阶1~2 cmH2O，拔管前推荐最低2 cmH2O，有血液动力学不稳定的患儿不能接受较高的PEEP）

8、呼吸触发灵敏度SENS：婴幼儿选择流量触发较好，如选择压力触发，小儿的常用范围为以PEEP为基准，比PEEP低1~3 cmH2O。婴幼儿吸气力量较弱，选择的负压应较小，可选择-0.5~-1cmH2O。选择时以患儿能轻松的同步呼吸，而又无明显误触发为宜。（用来决定呼吸机对患儿自主呼吸的反应；指在该触发水平上，呼吸机能为患者自主呼吸所触发，降低灵敏度，则患儿需要作出较大的努力来触发一次呼吸。如果灵敏度太敏感，患者很容易触发，易造成通气过度。压力触发一般1~2 cmH2O，容量触发一般0.5~2 L/min）

9、温度：维持气道近端温度为32~36℃合适。

10、压力支持通气PSV：吸气压力一般设置在Peak的50%左右，PSV需要同时设置两个参数：1）触发灵敏度调节至能有效出现同步呼吸，同时避免自动触发或过多地误触发；2）呼气转换灵敏度为15~25%吸气峰流量。

11、报警设置：压力限制：PIP的设置为±5~10，PEEP一般设置在低于PEEP水平2~5cmH2O，低PEEP报警多说明有漏气可能。窒息报警、低潮气量报警、低分钟通气量报警、其它报警。

六、机械通气的目的

临床目的：

有效的机械通气支持治疗是通气过程中的压力、流速和容积的相互作用，从而达到：

1、维持动脉血气（ABG）的基本要求；

2、无气压伤、容积伤或肺泡伤；

3、患者呼吸不同步情况减低到最少、减少镇静剂、肌松剂的应用。

病理生理目的：

1、维持肺泡通气：增加肺泡通气量，纠正呼酸，维持适当的PaCO2；

2、改善肺部氧合：提高FiO2，并可使萎陷的肺泡重新张开，以改善V/Q；

3、减少呼吸做功：从而缓解呼吸肌的疲劳；

4、维持肺容积：通过正压通气提供足够的Vt，使吸气末肺充分扩张，预防和治疗肺不张，同时通过PEEP，维持或增加FRC，改善肺的顺应性。

七、呼吸机模式选择：

呼吸机模式选择，分析起来内容很多，以下简单列出常用模式对比，供参考：

有一份机械通气病学调查对2226位医师的调查：

上机及日常使用时：62%的人最喜欢使用A/C；撤机时：34%的医师最喜欢使用PSV，35%最喜欢SIMV 或SIMV PSV。

备注：SIMV自出现以来备受很多医生青睐，但近些年有一些不同的意见出来，表示SIMV是一个鸡肋模式，而且容易造成人际不协调的发生，因此本文建议初次使用呼吸机，应结合患者需要分析使用。

参考选择：

1、无自主呼吸或自主呼吸很弱：VCV,PCV,A/C,PTV,PRVCV,ASV。这些通气模式的特点是同期频率和每分钟通气量能满足无自主呼吸患儿的通气需求；

病情较轻，疾病恢复和准备撤机的选择：IMV，SIMV，PSV，BIPAP，CPAP等。这些通气模式的特点是，仅提供部分指令通气或气道正压或气流，患儿需要具有一定的自主呼吸工，能通过自主呼吸完成部分甚至全部的通气量。

小结：

呼吸机的应用，在国内有好几本大块头的著作可供大家学习参考，本文摘取其中临床应用要点，整理成文。跟大家一起学习，复习，希望对大家的工作有帮助。

参考文献：

《机械通气》第三版 主编：朱蕾

《小儿机械通气》主编：喻文亮等

《Pediatric & Neonatal Mechanical Ventilation》 Jaypee Brothers Medical Publishers; 2nd Revised edition (2011年5月30日）Praveen Khilnani

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