很难以启齿（难以启齿的痛楚）

62岁的张女士两年前在一次尿路感染后出现尿道口针刺样疼痛，之后疼痛范围逐渐扩展至整个外阴区及小腹，每次疼痛发作的时候都想小便，随着病程的延长，张女士出现了与疼痛相关的尿频。因为疼痛与尿频，她白天不敢出远门，最痛苦的是夜间小便频数多达1小时1次，严重影响睡眠。因为疼痛部位比较敏感，发病初期张女士不好意思就医，后来实在受不了，就到医院妇产科、泌尿外科就诊，近两年来辗转于多家医院，尝试多种治疗方法均无明显效果，各种检查报告和影像资料装了一马甲袋，但各项专科检查均未见明显异常。张女士甚至怀疑自己得了罕见的不治之症而萌生自杀念头，老伴和子女也因为她的怪病搞得非常痛苦。

其实像张女士的这种疾病并不怪也不罕见，临床流行病学研究发现，类似张女士这种情况在女性中的发病率达10%-28%，且各个年龄段的女性均可发生，其中年轻女性的发生率高于老年女性，国际外阴阴道疾病研究学会将其命名为外阴痛，即出现在女性外生殖器区域、持续3个月以上的慢性疼痛。

外阴痛的临床表现包括外阴区的持续性或阵发性疼痛，疼痛部位可在整个外阴区域也可出现在某个特定部位如阴道口或尿道口，呈灼热样、针刺样、刀割样或坠胀感，有时伴有瘙痒。衣物接触、性接触可诱发疼痛，但有时无任何物理接触时也可出现自发性疼痛，部分患者同时伴发尿频、尿不尽的症状。体格检查会发现患者外阴前庭棉签按压后明显疼痛，经阴道或肛门指检也可出现压痛。某些特定病因会导致外阴痛，如生殖器外伤、念珠菌或疱疹病毒感染、更年期泌尿生殖系统综合征、肿瘤或神经系统病变，多数患者实验室及影像学检查均正常，无法明确潜在的发病原因，这也是很多患者临床上被漏诊或误诊误治的原因。

由于外阴区域神经肌肉组织解剖结构的复杂性和生理功能的特殊性，导致外阴痛的诊断和治疗都非常困难。该区域的神经分布非常复杂，同时受自主神经系统（交感和副交感神经）和躯体神经系统的支配，是人体最为敏感的区域之一。如果把人体的神经系统比喻成家里的电路，神经就像电线把信号传递到脊髓里的接线盒，从脊髓这个接线盒里发出新的电线即神经把感觉信息运送到大脑。正常情况下脊髓里的接线盒通过释放被称为神经递质的化学信息以一对一的线性方式将两段电线即神经联系起来。

而对于慢性外阴痛的患者，在脊髓里的接线盒不再是一对一释放神经递质，而是全方位向各个方向释放神经递质，使传递触觉信号的神经与传递痛觉的神经也相互联系，因此外阴区域温柔的抚摸、衣衫的接触都可能给患者带来剧烈的疼痛。由于外阴区域为私密部位，在症状出现早期患者往往不愿向家人或朋友倾诉自己的病情，也不愿意积极去医院就诊，从而错失治疗最佳时机，导致疼痛症状加重，治疗难度增大。此外，患者童年时期遭受身体、情感或性虐待可能与成年后包括外阴痛在内的健康问题有一定关联。虽然没有证据表明外阴痛具有原发性心理病因，但羞耻感和内疚感、自尊心受损、社交孤立等心理障碍可能是外阴疼痛持久化的重要因素。许多外阴痛患者在疼痛无法忍受时会到妇产科、泌尿外科就诊，但通常不论阴道分泌物、盆腔B超等妇科检查还是小便化验、膀胱镜检等泌尿系统检查均没有明显的异常，尝试各种治疗方法无效后往往被认为有精神心理问题而转诊到精神科就诊。这种无法言喻的慢性疼痛导致许多女性患者无法正常工作和生活，甚至因为家人的不理解，导致家庭不睦、婚姻破裂。

由于外阴痛是一种复杂的多因素疼痛综合征，且涉及到多学科，每一个患者临床症状又往往存在差异，这意味着患者的诊疗过程需要多学科参与，排除相关系统的特异性病变，又需要临床医生根据每位患者的临床症状特点制定个性化治疗方案。患者经过多学科诊治后往往最终会来到疼痛科诊治，疼痛科综合运用药物、神经阻滞、神经调控、盆腔内微创介入、物理治疗及心理治疗等多种治疗方法对患者开展多模式治疗，会使患者疼痛及其他症状迅速得到缓解，逐渐恢复正常的生活和工作。

上文提到的张奶奶辗转多家医院后最终来到上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院疼痛科就诊。在明确外阴痛的诊断后，经过神经调控、疼痛靶点消融、心理疏导、经络冲击波和中药调理等中西医综合治疗，外阴疼痛及尿频症状均得到良好缓解。张女士对治疗效果非常满意，重新树立起生活的信心。

许华（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院疼痛中心主任医师）