3d球囊血管模型（物华天宝第四期）

作者：杜安东* 金恒伟 霍晓川 刘爱华

单位：北京天坛医院（* 宁夏回族自治区人民医院）

病 例

李xx，女，48岁

主诉：颅内动脉瘤术后八月复发。

现病史:患者于8月前突发头痛，伴恶心，呕吐，就诊当地医院CT检查提示：蛛网膜下腔出血。DSA检查提示右侧颈内动脉眼动脉段巨大动脉瘤，行LIVS支架辅助弹簧圈栓塞术，术后好转。无遗留后遗症。半年后造影复查提示动脉瘤复发。于是就诊我院门诊，我科以“动脉瘤复发”收住院治疗。

既往史： 高血压病10 年；否认糖尿病、冠心病，无外伤病史。对青霉素过敏。

体格检查：左侧BP129/81mmHg 右侧BP130/80mmHg

心肺腹未见明显异常。

神经系统查体：未见明显阳性定位体征

心电图、胸片：大致正常。

生化：血常规、尿常规、凝血指标、肝肾功未见异常。

DSA（大连中心医院 2019.04.23）：右侧眼动脉段巨大动脉瘤术后。

术前影像

2018.09.27术前造影

2019.04.28 DSA 弓

2019.4.28 右侧颈内DSA正位

2019.4.28 右侧颈内DSA侧位

2019.4.28 动脉瘤3D

2019.4.28 DynaCT了解LIVS支架

术前诊断

• 颅内动脉瘤术后（RC6 ）

• 高血压病

术前用药

• 阿司匹林 100mg qd

• 氯吡格雷 75mg qd

• 阿托伐他丁钙 20mg qd

• 美托洛尔 47.5mg qd

• 厄贝沙坦氢氯噻嗪片 12.5mg qd

术前讨论

A.手术指征

1. 破裂出血一次 ，再出学血破裂可能性大；

2. DSA提示：颅内动脉瘤（RC6）复发

B.手术方案

1. 支架贴壁良好 选择RC6 AN密网支架置入术

2. 支架贴壁较差 选择Headway DUO 动脉瘤栓塞术

C.手术风险

1. 术中破裂出血；

2. 残留及复发可能；

3. 支架打开不佳；

4. 载瘤动脉狭窄或闭塞；

5. 支架术后急性或亚急性血栓形成。

手术过程简述

术前常规正侧位造影提示巨大动脉瘤术后复发，造影剂充盈动脉瘤腔，瘤颈显影。

拟行密网支架植入术，考虑患者既往支架辅助栓塞，为了解LIVS支架释放情况，行的DynaCT检查。

DynaCT检查提示LIVS支架近端打开不良，原计划密网支架植入为补救治疗方式。选择Headway DUO行复发动脉瘤栓塞术。

泥鳅光滑导丝引导6F(90cm)长鞘，6FNavien到位，Syknchro-14（0.014in*200cm）导引Headway DUO 微导管进入动脉瘤瘤腔。

选择EV3(16mm*40cm)*2、EV3(14mm*40cm)*2……成蓝满意后逐渐填塞动脉瘤瘤颈。

造影正侧位显示动脉瘤完全填塞，瘤颈封闭，载瘤动脉无狭窄血流通畅。

讨论思考

本例为外院LVIS支架辅助弹簧圈栓塞术后复发的病例，作为补救方案，本次手术难点在于术者对手术方案的预判及手术指征的把握。该病例动脉瘤巨大、LVIS支架辅助栓塞后再次复发、既往经验告诉我们普通填塞微导管很难穿过LVIS支架网眼（LVIS为金属覆盖率相对较高，网口小的编织的支架），本就手术风险高，技术难度大。外院复查的DSA提示动脉瘤颈处LVIS贴壁良好，术前拟行密网支架置入， 术中DynaCT发现支架近端海绵窦前膝部严重打开不良，果断改选Headway DUO微导管（目前可填塞弹簧圈较细微导管）穿网眼，行单纯弹簧圈栓塞术，选择合适的3D弹簧圈，重点填塞复发的瘤颈部，最终达到动脉瘤体和瘤颈完全不显影，远期疗效尚有待于进一步临床随访复查。

反思此例眼动脉段大动脉瘤短期内复发，可能与第一次手术LVIS贴壁不良以及弹簧圈在瘤颈处未达到致密填塞有关，此例患者为蛛网膜下腔出血急诊手术患者，密网支架尚不能常规首选，动脉瘤的致密填塞，尤其是瘤颈部处理，对于降低动脉瘤复发尤为重要，文献报道支架辅助可以降低动脉瘤复发的风险，但支架也是一把双刃剑，如果动脉瘤复发，补救措施与手段会受到一定的限制，所以，对于复发率较高的急诊动脉瘤，一期单纯弹簧圈栓塞，二期密网支架可能也是一种可行的选择。

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