什么样的肠道肿瘤手术后要造瘘（腹腔开放合并肠空气瘘的防治）

腹腔开放合并肠空气瘘的防治

腹腔开放合并肠空气瘘的防治

王革非，任建安，黎介寿

【基金项目】南京军区科技创新面上项目( MS111)；全军医学科技“十二五”科研面上项目(CNJ13C007)

【作者单位】210002 江苏，南京大学医学院临床学院，南京军区南京总医院，解放军普通外科研究所

【通讯作者】任建安，E-mail：jiananr@gmail.com

【摘要】 腹腔开放能够减轻腹腔内压力，便于清除感染坏死组织，及时止血，及时发现肠外瘘等并发症，目前腹腔开放疗法已成为应用损害控制理念救治严重创伤、重度腹腔感染、腹腔间隙综合征的重要治疗手段。但腹腔开放仍有一些并发症，尤其是继发肠空气瘘，一旦发生肠空气瘘，则需要调整治疗思路，建议采用阶段性治疗策略，同时重视此过程中肠内营养的应用。

【关键词】肠空气瘘；腹腔开放；肠内营养；腹腔感染；损害控制；腹腔间隙综合征

【中图分类号】R 657.1

【文献标识码】A

【DOI】 10. 3969/j.issn.1009-4237.2016.07.002

腹腔开放( open abdomen，OA)是指剖腹术后未缝合皮肤和筋膜，腹腔敞开并施行暂时腹腔关闭的措施。随着对腹腔高压的病理生理、腹腔间隙综合征( ACS)危害的认识提高，在合并腹腔高压的腹腔感染患者，腹腔开放的应用逐渐增多；同时也随着损害控制理念由原先的腹部创伤患者逐渐向非创伤腹部外科拓展，目前腹腔开放疗法在临床上获得越来越多的认可，腹腔开放已成为救治严重创伤、重度腹腔感染、腹腔间隙综合征的重要治疗手段。

腹腔开放具有减轻腹腔内压力，防止ACS的发生、防治多器官功能障碍( MODS)、便于清除感染坏死组织、及时止血、可以及时发现肠外瘘等并发症的优点。然而腹腔开放后护理工作量大，易继发肠空气瘘( enteroatmospheric fistula，EAF)，而且后期出现的腹壁切口疝也需要进一步手术治疗，其中肠空气瘘是随着腹腔开放疗法的应用后出现的一种新型瘘^[1]。

1 肠空气瘘的定义及危害

肠空气瘘是一种新型的瘘，区别于管状瘘与肠皮肤瘘（唇状瘘）。肠空气瘘表现为肠管破裂，肠瘘口直接暴露空气中，周围没有皮肤、皮下组织、大网膜、其它肠管等组织的覆盖，这样肠液由瘘口流出会直接污染腹腔开放创面（图1、2）。肠空气瘘是腹腔开放的常见并发症之一，其发生率在5% - 19%^[1-2]。

与传统类型的肠外瘘一样，肠空气瘘会带来肠液丢失引起水电解质紊乱、酸碱失衡、肠功能障碍、肠内营养实施障碍等并发症。肠空气瘘的特点是一旦发生，肠液漏出会污染开放创面引起创面感染，严重者甚至会引起全身的脓毒症，同时也导致临时关腹难度增加，筋膜关腹率明显下降，而且患者死亡率明显升高。有报道显示瘘的形成增加了约3倍ICU住院时间、4倍住院时间，并增加约4.5倍的治疗费用^[4]。

2 肠空气瘘的发生原因

肠空气瘘的发生与肠道本身病变以及腹腔开放后的处理措施相关。肠空气瘘在合并炎症性肠病、重症急性胰腺炎、憩室炎、肾功能障碍、营养不良、肠道缺血的患者发生率高。Richter等^[5]回顾性研究了2010年4月- 2011年8月两家医院共81例接受腹腔开放疗法并使用负压伤口处理技术进行临时关腹的患者，其中55例未合并肠瘘的患者在使用负压伤口治疗( NPWT)的过程中有5例出现肠空气瘘，有4例在使用NPWT后出现肠空气瘘，肠空气瘘的发生率为16.4%( 9/55)。同时文章分析了肠空气瘘的发生因素，包括炎症性肠病、憩室炎、重症急性胰腺炎、胆管炎、放射性损伤、营养不良、急性肾功能障碍、慢性肾功能衰竭、腹主动脉瘤玻裂、腹部创伤、恶性肿瘤、缺血性肠病、接受过激素治疗等众多因素，结果显示仅憩室炎是预示肠空气瘘易发的关键因素。

肠空气瘘的另一个关键因素是与腹腔开放后的治疗相关，如长期暴露于空气中导致肠管干燥、肠管浆膜面与敷料粘连、更换敷料时肠壁浆膜层撕脱、腹腔内异物残留以及肠道创伤等。在腹腔开放疗法应用于临床的早期，显示出巨大的优越性，包括主动引流、降低腹腔压力、改善肺功能等一系列优点，并且可以显著降低严重腹腔感染患者死亡率。与此同时，也发现腹腔开放疗法会带来肠空气瘘的发生，由于缺少相应的治疗护理对策，一旦发生肠空气瘘，就成了临床治疗上的噩梦^[1]。

腹腔开放后需要临时关腹( temporary abdominal closure，TAC)，理想的TAC能降低腹内压、充分的腹腔引流、并保护腹腔内容物尤其是预防肠管的继发性损伤，同时也希望TAC能有助于尽早关闭开放腹腔。腹腔开放概念最早由Ogilvie 1940年发表在《Lancet》杂志上，当时针对的是战场上腹部爆炸伤、腹壁缺损、无法关腹的患者，使用的材料也是非常简单、战场上容易得到的light canvas（帆布）或者是stout cotton（棉织物）^[6]。1979隼的报道仍然使用的是简单纱布垫覆盖的方法^[6]。20世纪80年代开始随着材料学的发展，临时关腹材料及技术也在不断进展^[7]。

目前根据TAC采用的方法，主要可分为三大类：皮肤关闭法、筋膜关闭法、负压辅助关腹法。皮肤关闭法是腹腔开放早期使用的方法，包括：不缝合筋膜层、直接连续缝合皮肤；用多把巾钳夹闭皮肤关闭切口；将拉链、3L袋或其他合成材料直接与皮肤缝合暂时关闭腹腔；其后发展出只缝合皮肤法( skin-only)。这类并发症较多，如皮肤坏死，尤其是肠瘘的发生率可达15% -50%^[8]。

筋膜关闭法指将暂时性关腹材料与腹壁筋膜层缝合，依靠关腹材料的张力限制腹壁筋膜回缩。经常使用的材料包括Vicryl、聚丙烯网、可扩张性聚四氟乙烯( ePTFE)及生物补片等，由于网片容易造成肠管浆肌层干燥，而且与肠管直接接触，也容易导致肠管浆肌层损伤，所以肠瘘的发生率较高，有报道^[9]甚至高达75%。所以如果有大网膜可以利用，则将其铺在肠管与网片之间，减少肠管损伤，降低肠瘘的发生。

1990年Wittmann提出Wittmann Patch关腹法^[IO]，在此基础上，1995年Barker等提出了负压辅助关腹技术，两者原理柏近，都是采用“三明治”结构，结合负压吸引。底层用大幅的多孔塑料膜或者聚丙烯网片覆盖于肠管表面，中间层用无菌纱垫填于切口内，在其两侧边缘各放置一根负压吸引管，表层用无菌贴膜将切口密封。采用负压辅助关腹法确定性筋膜缝合关闭腹腔的时间明显短于其他方法，筋膜愈合率明显升高，同时肠瘘的发生率显著降低，有报道仅为0 - 9%^[11-13]。

Boele van Hensbroek等^[14]系统性对比研究了三类TAC技术的效果、死亡率及肠空气瘘的发生率，结果显示皮肤关闭法早期筋膜关闭率为12. 2% -82%，死亡率为19% - 58. 4%，肠空气瘘的发生率为0 - 14. 4%；筋膜关闭法早期筋膜关闭率为18%-93%，死亡率为7.7% - 43%，肠空气瘘的发生率为0 - 26%；负压辅助关腹法早期筋膜关闭率为31% -100%．死亡率为14% - 44%，肠空气瘘的发生率为1. 2% - 15%。目前针对TAC技术在逐步改进，但肠空气瘘仍然是难以完全避免的并发症。

3 肠空气瘘的预防

因为肠空气瘘多发生于腹腔开放后的临时关腹阶段，因此如何保护腹腔开放创面、预防肠空气瘘的发生是临时关腹阶段的目标之一。临时腹腔关闭所采用的技术会影响患者的生存率、并发症发生率以及最终筋膜关闭的时间。

除了通过TAC技术的改进来降低肠空气瘘的发生外，腹腔开放创面的保护也是预防肠空气瘘发生的关键。无论是使用皮肤关闭法、筋膜关闭法还是负压辅助关腹法来临时关腹，如果有大网膜可以利用，则将其铺在肠管外，这样可以减少肠管损伤，降低肠空气瘘的发生。当然还可以在腹腔开放创面喷涂生物蛋白胶或者富含血小板的水凝胶来保护创面。笔者所在实验室的研究结果显示使用富含血小板的水凝胶能明显促进创面新生血管生成，创面转化生长因子31(TGF[31)、血管内皮生长因子( VEGF)浓度明显升高，肌成纤维细胞计数、肉芽组织厚度、血管密度及血流灌注明显增加^[15]。

4 肠空气瘘的治疗策略

腹腔开放合并的肠空气瘘，瘘口周围没有皮肤、皮下组织、大网膜、其他肠管等组织的覆盖，因此自行愈合的可能性极低；同时由于肠管与腹壁之间形成致密粘连，腹腔内呈冰冻状，直接修补肠空气瘘口因肠壁水肿、吻合张力存在导致成功率非常低。曾有报道在EAF瘘口处用纤维蛋白胶辅助固定脱细胞真皮基质覆盖，干湿敷料换药，控制感染后皮片移植成功治愈肠空气瘘^[16]．但其后未见其他相关报道。笔者在临床上亦进行了尝试，但未能获得成功。目前认为EAF -般无法自行愈合，需要等待6个月以上时间，腹腔粘连松解后再行确定性手术。

对于常见的肠瘘而言，目前治疗大体可分为三个阶段。第一阶段：一般在肠瘘发生1周内，治疗重点是控制感染源、应用抗感染药物、维持内稳态平衡、肠外营养、器官功能维护等；第二阶段：需要对瘘的位置、形态进行评估，并对营养支持方式进行评估，一般是2周-l个月；第三阶段：一般是1-3个月，治疗重点是促进肠瘘自行愈合，对于肠瘘未愈合的患者行择期确定性手术^[17]。

肠空气瘘是在腹腔开放后出现的，因此治疗肠空气瘘的同时需要针对腹腔开放创面进行治疗，与常见肠瘘类似，肠空气瘘也需要阶段性治疗。肠空气瘘同样也可以大致分为三个阶段，在2周内的第一阶段，同样需要控制感染源、应用抗感染药物、维持内稳态平衡、肠外营养、器官功能维护等，同时要进行腹腔开放创面的保护；在2周-6个月的第二阶段，需要对瘘的位置、形态进行评估，尽力将肠空气瘘转变为肠皮肤瘘，对营养支持方式进行评估，加强肠内营养，关闭腹腔开放创面，恢复肠腔正常内环境；在6个月甚至更长时间的第三阶段，手木时机成熟后进行择期确定性手术，同期进行肠瘘切除及腹壁重建术^[18]。

在整个治疗过程中，如何控制经肠空气瘘瘘口流出的肠液，降低肠液污染开放创面引起的创面感染，甚至全身的脓毒症，是临床医生一直面临的难题。目前文献报道的处理方式，一类是肠瘘口内放置引流管进行被动引流，另一类是在瘘口套置造口袋，引流肠液，将肠空气瘘转变为肠造口。这两类方法主要是着眼于引流肠液、保持创面清洁，但不足之处在于会导致肠液丢失，尤其是高流量瘘，大量肠液丢失会带来水电解质紊乱，同时无法顺利有效实施肠内营养^{[19 -22]}。

为了控制肠空气瘘肠液漏出并顺利实施肠内营养，笔者使用了片堵法进行肠腔隔绝，防止肠液的漏出。进行片堵前需要明确远端肠管的通畅性，如果远端有梗阻，进行近端瘘口的片堵后可能诱发急性肠梗阻。片堵使用的是厚度约0. Imm的硅胶片，具有一定的弹性，放置于肠腔后可以沿着肠腔壁舒展开，可以恢复肠道连续性，没有肠液漏出，轻松保持腹腔开放创面的清洁，最关键的是可以恢复并充分利用肠内营养^[23]。

由于EAF无法自行愈合，需要等待6个月以上时间，腹腔粘连松解后再行确定性手术。在等待确定性手术期间，选择合适的营养支持方式十分重要，众所周知，长期的肠外营养可能带来导管相关性感染、肠黏膜屏障功能损害、肠道细菌移位、胆汁瘀积性胆囊炎、肝功能损害等并发症，因此努力实施并充分利用肠内营养在此过程中显得尤为重要。肠内营养可以改善营养状况、促进肠蠕动功能恢复、维护肠黏膜屏障功能、减少肠道细菌易位，尤其关键的是肠内营养可以改善肠管质量，并有助于肠粘连的松解，为肠空气瘘的切除及消化道重建创造良好的条件。因此，建议在合适的患者使用片堵法进行肠腔隔绝，恢复肠道的连续性，实施肠内营养；对于不能使用片堵法的患者，建议使用收集瘘口近端肠液向远端回输（肠液收集回输，fistuloclysis）的方法来减少肠液丢失，充分利用肠内营养^[24-25]。

5 结 语

腹腔开放可以降低腹腔内压力、充分引流感染的腹腔，已成为应用损害控制理念救治严重创伤、重度腹腔感染、腹腔间隙综合征的关键治疗手段。当然腹腔开放容易继发肠空气瘘，需要对腹腔开放的时机、技术以及临时关腹的材料、方式等进行权衡。一旦发生肠空气瘘，则需要调整治疗思路，建议采用阶段性治疗策略，同时重视此过程中肠内营养的应用。

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