腰椎管减压髓核摘除术（腰椎髓核摘手术操作要点）

Keypoint：

1. 暴露上位椎板下黄韧带的止点，并从此处切除可能是既合理又安全的切除黄韧带的方法；

2. 椎板切除术开始时使用椎板咬骨钳去除椎板的最内侧部分，然后朝外侧和头侧以扩大椎板切除，但要避免过多损伤外侧关节突关节。沿头侧方向继续去除椎板，至暴露黄韧带的近端边缘，用椎板咬骨钳上轻柔地向后牵引，以去除局部黄韧带，同时避免损伤硬膜囊；

3. 与完全椎间盘切除术相比，有限的椎间盘切除术需要更少的手术时间，术后镇痛药的使用更少，并且患者的满意度更高。

对于一名脊柱外科医生，成长为主刀之前所要掌握的最基础技术之一便是腰椎髓核摘除术，虽然现在椎间孔镜技术，通道技术等微创技术等蓬勃发展，但本质上这些微创手术仍是源于开放手术技术，是一种视野局限化的开放手术，且开放性的腰椎间盘切除术仍是治疗椎间盘突出症的金标准。本期将就这一技术进行经典文献回顾。

1、腰椎黄韧带周围解剖结构关系

在这篇文章中，作者通过尸体解剖，形象化的描述了黄韧带的解剖位置和空间关系，黄韧带上连于上位椎板上三分之一的内侧面，下部止于下位椎板上缘，外侧一般与关节突的关节囊相连，双侧黄韧带在中线处存在V型间隙，如下图。

作者通过实例描述了他们认为可以整块的切除黄韧带的方法，将通道放在上述位置。

通过通道可以清晰的观察到上位椎板下缘；在上位椎板用磨钻开窗后，可以清晰的观察到较为完整的黄韧带，将下位椎板上缘部分磨除后见黄韧带下缘已经漂浮，再将上位椎板部分磨除至显露黄韧带起点，可以将黄韧带整体向外侧翻起切除。

与第一篇文献类似：暴露上位椎板下黄韧带的止点，并从此处开始切除黄韧带可能是既合理又安全的切除黄韧带的方法。

2、开放腰椎髓核摘除术的手术技巧

2017年意大利博洛尼亚Istituto Ortopedico Rizzoli医学院发表在Eur Spine的一篇文献，以一名腰5骶1椎间盘突出症的患者为例，讲解了他们的手术详细步骤，详述如下。

屈膝屈髋摆放体位以减轻生理性前凸并打开椎板间隙。进行侧位X线透视以确定手术节段。腰5骶1棘突旁切开皮肤和腰背筋膜，暴露L5椎板，S1椎板和黄韧带间隙。椎板切除术开始时使用椎板咬骨钳去除L5椎板的最内侧部分，然后朝外侧和头侧以扩大椎板切除，但要避免过多损伤外侧关节突关节。沿头侧方向继续去除椎板，至暴露黄韧带的近端边缘，用椎板咬骨钳上轻柔地向后牵引，以去除局部黄韧带，同时避免损伤硬膜囊。然后在椎板间隙及关节突边缘清理黄韧带，以暴露硬膜囊和S1根部。一旦进行了部分椎板切除并彻底止血，则很容易看到下面的椎间盘间隙，硬膜囊和S1神经根。将硬膜囊和S1神经根用牵开器轻柔保护并牵向内侧。然后将髓核钳插入椎间盘突出空间，以去除所有残留的椎间盘突出碎片。使用小刀切开残余的纤维环，并进行椎间隙再探查以去除松动的碎片并完成椎间盘切除术。应注意避免过深地插入椎间盘间隙，否则可能导致腹膜后出血。最后用双极电灼止血，逐层闭合伤口。患者次日下床，腰围保护两周后去除腰围逐渐恢复正常。

椎间盘切除术对于初学者最难之处在于黄韧带的去除。在切除黄韧带的时候，作者选择扩大头侧椎板切除以暴露黄韧带止点的方法，从解剖学而言，这一位置是相对较为安全的位置，与上下位神经根距离较远，同时硬膜囊与黄韧带间隙相对较大，利于操作。

3、对比有限/完全切除椎间盘

目前对于腰椎间盘突出症采取部分切除还是完全切除还存在很大争议，在这篇回顾性研究中作者提出了他们的看法，研究共纳入了2380例此类患者，以比较有限切除椎间盘与完全切除椎间盘治疗腰椎间盘突出症的临床结局，并发症和复发率。

两组（每组近千名）患者通过视觉模拟评分（VAS），ODI评分和改良的Mcnab标准进行评估。平均随访期分别为24.5个月和28.8个月。结果显示：与完全椎间盘切除术相比，有限的椎间盘切除术需要更少的手术时间（95比55分钟，p <0.001），术后镇痛药的使用更少（p <0.05），并且患者的满意度更高（p <0.05）。其他并发症和有效率方面，两组患者类似。作者认为：有限椎间盘切除术和完全椎间盘切除术均显示出令人满意的效果，有限的椎间盘切除术患者满意度更高。

参考文献

1. Faldini C , Perna F , Chehrassan M , et al. Surgical tricks for open lumbar discectomy[J]. European Spine Journal, 2017:s00586-017-5272-7.

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2. Galle P R . Lumbar Ligamentum Flavum: Spatial Relationships to Surrounding Anatomical Structures and Technical Description of En Bloc Resection[J]. Journal of Neurological Surgery Part A: Central European Neurosurgery, 2013, 74(06):388-392.

[PMID:23765919；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 23765919 ]

3. Ahsan M K,Khan S I,Tarik M M et al. Limited versus Aggressive Open Discectomy for a Single Level Lumbar Intervertebral Disc Prolapse.[J] .Mymensingh Med J, 2019, 28: 586-594.

[PMID:31391431；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 31391431]

来源：脊柱文献速递

供稿：王仲伟，郑州市骨科医院脊柱骨科一主治医师