老婆检查说子宫脱垂（难言之隐子宫阴道脱垂）

眼中只余 2023-06-13 15:45:45

子宫阴道脱垂很常见。迄今为止最大规模的流行病学研究（n

= 1547 名受访女性，年龄在 15-79 岁之间）表明 8.8% 有症状性脱垂，另有 23% 接受过某种形式的脱垂手术。脱垂患者“需要”手术吗？
直到最近，症状性脱垂的治疗仍被认为主要是手术治疗，为那些不适合麻醉的患者提供阴道环。但是现在发达国家女性的平均寿命在83岁左右，所以很多女性活到90多岁。因此，脱垂变得越来越普遍。轻度症状和轻中度脱垂的患者经常询问他们是否“需要”手术。

对无症状或有症状脱垂女性的研究表明，如果她们选择观察一段时间，病情并不总是恶化。2013 年，一项针对 64 名女性（中位年龄 66 岁）的研究选择了每 6 个月重新检查一次 [ 2 ]，这些女性有轻度至轻度隆起症状且大多为轻度-中度脱垂（2-3 期 POPQ）。中位随访 2.3 年（IQR 0.8-3.5 年，范围 1-7 年），78% 的脱垂前缘没有变化，3% 改善至少 2 厘米，19% 恶化至少 2 厘米。一项针对 96 名无症状直肠前突女性的长期研究表明，她们在中位 6 年（范围 4-12 年）内未接受任何治疗，发现只有新发的便秘会在随后的体检中引起脱垂的恶化。

如果患者有轻度无症状脱垂，处理诱发因素，特别是慢性咳嗽和长期用力排便可能有助于防止病情恶化（甚至消退）。

关于物理疗法的使用，对 447 名患有轻度至中度脱垂的女性（POPQ II 期 74%，其余为 III 期或 I 期）进行了一项大型随机对照试验，即盆底训练与关于生活方式建议的传单。在 6 个月时评估的活动组（12 周内接受 4-5 次物理治疗）中，与对照组相比，症状严重程度、生活质量测试和进一步治疗的愿望都有非常显着的改善。POPQ 的变化是适度的 (p= 0.052) 。
环形子宫托的使用
对于拒绝手术或不适合手术的症状性脱垂患者，阴道环子宫托在特定病例中非常有用。患者完全不适合手术的主要原因如下：

严重的呼吸窘迫，没有呼吸困难就无法平躺。

严重的阿尔茨海默病，无法忍受住院/同意。

病态肥胖，阴道手术通路不良。

带有心脏支架的不稳定心脏病不能阻止抗凝血剂。

复发性血栓栓塞事件，多次中风。

如果患者是残疾亲属的老年唯一照顾者，没有合适的暂息护理，他们可能会拒绝手术。有些女性有过不愉快的手术或麻醉经历，不想再次手术。应考虑这些原因，尤其是当环状子宫托很容易安装时。

传统阴道环子宫托 (Portex) 有多种尺寸，直径从 56 毫米到 100 毫米不等。安装环形子宫托就像在产房评估宫颈扩张。将两根手指伸入阴道，分开，用心测量阴道直径。环形子宫托位于耻骨后前方，后方靠在会阴体上（图10.1a）。

( a) Portex 环形子宫托位于耻骨后前方，后方靠在会阴体上。(b) 左上角的 Portex 环，右上角的支撑环，Schaatx，Gellhorn，货架底排

因此，如果会阴部非常缺乏，环形子宫托可能无法正确“坐下”并在排便时被挤出。在 100 名脱垂患者的系列研究中，73% 的患者可以满意地安装 [ 4 ]。会阴部缺陷伴有大的阴道口通常与失败有关。

在某些情况下，可以通过安装“双环”来克服这个问题，在上阴道使用最大的环，在其下方使用下一个较小的环。如果患者之前曾进行过多次手术，导致壁疤痕/增厚和阴道缩短，这将无法解决问题——这样的女性通常很难适应。

除了标准的 Portex 环外，大多数泌尿妇科医师现在还提供带支撑环（环上的膜阻止小肠腔从中空的 Portex 环中掉落）。在更困难的情况下，我们使用带有穿孔的实心环以允许粘液流出排出，从而产生吸力（例如，Schaatz 和 Gellhorn 环，图10.1b）。

外用阴道雌激素乳膏（如 Ovestin）应每周使用 2-3 次（见图10.2），因为环状子宫托是一种异物，可能会增加阴道上皮的脱屑，导致水样乳状分泌物。传统上每 4-5 个月更换一次环以检查阴道以确保没有发生严重的阴道炎症。在紧贴的子宫托中，当不使用 Ovestin 或不定期更换子宫托时，公认会发生阴道出血。如果发生这种情况，取下环，让患者每天两次用盐浴清洁阴道，持续 5-7 天，并每晚使用 Ovestin，持续 3 周。如果伴有化脓性分泌物，甲硝唑 400 mg TDS 7 天可解决此问题。

欧维斯汀乳膏脱垂信息图

一项对 167 名使用阴道环子宫托的女性进行的长期研究表明，随着时间的推移，大约 45% 的女性可能会出现出血、感染或两者兼而有之。然而，这些女性每 4 个月由护士或医生更换一次戒指 [ 5 ]。因此，我们现在教导女性每个月取下戒指，用热肥皂水清洗并重新戴上。一旦他们学会了如何做，他们就可以返回进行窥镜检查并每 12 个月获得一个新戒指：对该协议的审核显示出血或感染的可能性显着降低，降至 7% [ 6 ] ].
术后复发危险因素的术前评估
在本章的其余部分，人们应该牢记所有脱垂手术都有很大的复发风险，因为根据定义，您正在对已经变弱的组织进行手术。许多研究最近检查了复发的危险因素，一项很好的荟萃分析 [ 7 ] 最近表明，不良预后因素是：

生殖器裂孔的大小（超过 4.5 厘米会显着增加复发）。

家族史，相对风险 1.84，（95% CI = 1.2–2.8）。

术前 3-4 期脱垂，RR 2.11 (95% = CI 1.6-2.7)。

提肌撕脱缺损，RR 2.76 (95% CI 2.2–3.5)。

梗阻性排便RR=1.3，无统计学意义。

请注意，提肌撕脱缺损是通过 3D 超声诊断的，有关综述，请参见 Dietz [ 8 ]。

术前使用阴道雌激素改善组织质量尚未通过 RCT 研究，但许多泌尿妇科医生更愿意在看起来健康/粉红色、不脆弱、苍白或变薄的组织上进行手术，并给予术前和术后外用雌三醇乳膏。最近一项针对 29 名使用局部雌激素的女性和 23 名对照组的实验室研究发现，脱垂组织的活检显示使用雌激素乳膏的女性的胶原蛋白和弹性蛋白水平显着增加 [ 9 ]。
请注意 POPQ“阶段”
在第一章 2关于体格检查，描述了使用脱垂下降厘米数进行解剖学评估的 POPQ 系统，但未列出“阶段”。因为 POPQ 阶段通常用于描述文献中脱垂手术的结果，所以现在给出：

0 期：无脱垂，前壁和后壁 = 阴道口、子宫颈或穹隆上方 -3 厘米——8 厘米。

第 1 阶段：脱垂前缘 = −1 cm，例如在阴道口上方 1 cm。

阶段 2：脱垂前缘 = 从 -1 cm 到 1 cm，即前缘刚好在阴道口上方或下方。

第 3 阶段：前缘在阴道口下方大于 1 厘米，但小于 4 厘米（或阴道总长度的一半，TVL）。

第四阶段；生殖道全长完全外翻。

我们发现开始从事泌尿妇科的医生应该只描述每个器官下降的厘米数（使用第2章中的 POPQ 网格）。对于写给 GP 的信件，坚持使用 Baden Walker 的“轻度/中度/重度”术语更为人性化，因为 GP（和其他医学专家）不了解POPQ 阶段。此外，第 2 阶段颇具争议，因为 Baden Walker 等级脱垂 -1 cm 至 0 cm 为“中度”，但 Baden Walker 等级为 1 cm（远超出阴道口）为“重度”。
膀胱膨出手术
ICI 教科书关于脱垂的章节的开头段落指出，“专家和大多数已发表的文献表明前壁可能是脱垂中最具挑战性的部分”[ 10 ]。这主要是因为几乎没有什么结构可以“锚定”在上面。与修复后壁脱垂可缝合骶棘韧带或骶岬骶前韧带不同，耻骨支下表面的耻骨尿道/耻骨颈筋膜和膀胱旁筋膜薄弱。修复前壁（也称为“前房室”）的主要手术选择包括：

1.前阴道缝合术伴有耻骨尿道和阴道筋膜折叠术。

2.“超外侧”前阴道缝合术，耻骨下筋膜折叠更加有力。

3.阴道旁修复。

4.使用网状物加强前阴道缝合（现在有争议）。

5.体弱老人的阴道闭合术。

膀胱膨出的前阴道缝合术执行如下（见图10.3a）：

将肾上腺素局部麻醉剂注入前壁皮下平面。

从膀胱和近端尿道解剖阴道上皮。

用水平床垫缝合 1 Vicryl 的矢状层折叠尿道旁和膀胱旁组织，无张力。

在脱垂膀胱的膀胱前筋膜周围插入 2.0 PDS 荷包缝合

谨慎修剪多余的阴道皮肤，并用 2.0 Vicryl 封闭。

插入包和导管。

( a) 常规前阴道缝合术。(b) 超外侧前阴道缝合术

超外侧前阴道缝合手术包括：（见图10.3b ）。

从膀胱的阴道上皮同样的解剖开始，但在这种情况下，解剖回到骨盆; 进入耻骨联合下方。

将延迟可吸收的垂直褥式缝合线放入耻骨尿道/耻骨宫颈或阴道旁筋膜，与提肌裂孔（耻骨下方）接壤，在适度张力下将此组织折叠穿过中线，从而将膀胱置换到腹腔中 [ 11 ]。

阴道皮肤修剪闭合与前阴道缝合术相同。

常规前道缝合术后膀胱膨出的复发率高达40%。由于手术并发症最少，该手术仍然很受欢迎。相比之下，超外侧阴道缝合术的 9 年随访显示再次手术率为 7%（尽管在审核过程中直接询问的 21% 患者确实出现了膀胱膨出的复发性非烦人症状）[ 12 ]。
阴道旁缺损修复
该程序通常作为压力性尿失禁的治疗方法发表，而不是单独用于膀胱膨出。由于膀胱膨出仍然是一个困难的领域，因此需要对单纯膀胱膨出的阴道旁修复进行长期随访研究。如果膀胱膨出与压力性尿失禁并存，那么阴道悬吊术对两者都有很好的疗效。

阴道旁缺损修复通常经腹进行，因为阴道方法需要带照明的牵开器并且不再使用。然而，大多数妇科医生不愿意对孤立的膀胱膨出进行腹部手术（即使是腹腔镜手术）。一篇关于该手术的评论文章实际上指出，“缺乏关于腹腔镜阴道旁修复术的临床结果”[ 13 ]。因此，不进一步考虑阴道旁缺损的经腹修复（但参见 Shull [ 14 ]）。
使用网状物修复膀胱膨出
1997 年，奥尔森等人。发表了一篇被广泛引用的文章，显示在美国接受过脱垂手术的女性中有 30% 最终在某个阶段再次接受脱垂手术 [ 15 ]。但。如果仔细阅读这篇文章，实际上许多女性因尿失禁而不是脱垂而接受了手术。此外，奥尔森没有说明重复手术是否一定是同一脱垂的复发或不同阴道区域新发生的脱垂。然而，许多妇科医生读到这篇文章时感到沮丧，并认为脱垂手术需要更加耐用。因此，越来越多地使用阴道网片。最初，按照 Hung 等人的方式，将一块方形网状物在四个角处缝合到阴道穹窿中。[ 16]. 这被称为“手工缝制的网眼镶嵌”。文献中未发现此程序的结果研究。

手术网片公司（几十年来一直为疝修补术提供网片）然后开始生产各种网片“套件”，这些网片通过从中央网片的四个角突出的网片“臂”固定在阴道中。

Altman 等人的一项随机对照试验。[ 17 ] 表明，在 389 名患有原发性脱垂的女性中，Gynecare Prolift 前部网片获得了82%的解剖学成功，相比之下，进行天然组织修复的女性只有47%（见图10.4）。随着时间的推移，这些出色的结果并没有被风险所抵消。

四角网布套件

一项主要研究比较了简单前牙修复、包括使用 polyglactin (Vicryl) 网片的前牙修复以及“超外侧”前牙修复，在 2 年时对 83 名患者进行了回顾。结果（使用 POPQ 和症状评分）显示，30% 的前路修复组、42% 的加网修复和 46% 的“超外侧”修复患者实现了正常的阴道解剖结构（POPQ 0 或 1 期）。“治愈/正常解剖学”的定义非常严格。作者指出，前道缝合术通常不会简单地将阴道中点置换到阴道口上方 3 cm 的水平，因此对“治愈”下如此严格的定义是不恰当的。他们得出结论，添加网状物并未显着提高治愈率 [ 18 ]。

意大利一项针对 32 名女性的聚丙烯 (Prolene) 网状修复膀胱膨出的研究，平均随访 1.5 年，发现性交困难增加了 20%；还有 6.5% 的女性患有网状糜烂。尽管解剖治愈率为 94%（使用 POPQ），作者得出结论，由于相关的发病率，应该放弃使用 Prolene 补片修复脱垂 [ 19 ]。在澳大利亚 64 名患有膀胱膨出的女性中使用 Atrium 聚丙烯网片，2 年时侵蚀率为 4.7%，复发率为 10% [ 20 ]。这些系列在患者的选择上有所不同（主要与先前失败的脱垂手术）。几位作者根据较大的生殖器裂孔等因素努力开发复发风险评分 [ 21 ]] 或肛提肌 [ 8 ] 的耻骨下附件完全撕脱，这可用于选择原发性脱垂，其中网片会带来显着优势。然而，这些妇科学术努力并没有得到一般妇科社区的关注，其中阴道网片套件被广泛用于原发性脱垂修复（不幸的是）。

现在很清楚，用于脱垂修复的阴道网片套件与 5-15% 的网片侵蚀风险相关，伴有渗出物和阴道不适。这并不奇怪，因为与腹部不同，阴道不是无菌环境。大约 5-10% 的患者会出现性交痛/性交不畅，有些患者无法舒适地坐下。从阴道移除网状物可能非常困难，有时需要不止一次手术。

2011年年中，美国食品药品监督管理局发布了关于使用阴道网片的产品警告。FDA 很担心，因为从 2008 年 1 月到 2010 年 12 月共报告了 1503 份不良事件报告，此类报告比前一个三年期增加了五倍（参见网站http://www.fda.gov），International Urogynecology Journal，标题为“要啮合还是不啮合？” 对情况进行了很好的总结 [ 22 ]。随后，阴道网片套件已完全退出市场。
曼彻斯特修复/保留非脱垂子宫的价值是什么？
对于患有膀胱膨出的患者，其子宫颈体积庞大、突出且伸长，几乎没有实际子宫下降的迹象，曼彻斯特修复术很有用。这包括前阴道缝合术和子宫颈截肢术，以及从颈横韧带进行褶皱缝合以增强上阴道的抬高。

曼彻斯特修复术（图10.5）是在 1950 年代开发的，当时麻醉风险很大。因此，无需经阴道子宫切除术的长时间麻醉即可切除有问题的器官（笨重的隆起子宫颈）的简单手术很有吸引力。随着麻醉剂/发病率的提高，一个概念逐渐形成，即如果子宫/阴道的任何部分脱垂，就应该将其切除。阴道子宫切除术所需的额外时间不再是麻醉问题。

曼彻斯特修复中的后部 Sturmdorf 缝合。宫颈切除后，如 ( a) 所示，然后将阴道穹窿的后叶抬高到后宫颈上方，并使用 Sturmdorf 缝合线将穹窿固定到宫颈，同时保留宫颈口开放 (b) . 然后使颈横韧带折叠（c）以促进子宫体在骨盆内的抬高

在过去的十年中，“如果子宫有任何部分脱垂，请将其全部切除”的概念。取而代之的是泌尿妇科界对穹隆脱垂风险的认识逐渐增加。从骶前韧带或骶棘韧带悬吊子宫的手术已被广泛报道（见下一节）。妇科医生意识到并非所有女性都希望切除子宫，除非有证据证明这会带来最好的结果。由于我们不知道如何预测穹窿脱垂，“后备”方法可能是保留子宫完好无损，除非它真的脱垂。

当然，相反的说法是将潜在的恶性器官（子宫）留在原位。此外，由于不能保证完全切除宫颈，曼彻斯特修复术后仍需进行子宫颈抹片检查。

尽管如此，曼彻斯特修复已经使用了 60 年，在某些情况下还是值得的。程序如下：

将局部麻醉剂注入子宫颈的前壁和后壁。

圆周切开子宫颈，如同阴道子宫切除术的开始，但只是简单地切除子宫颈（图10.5a）。

向前推膀胱。

使用弯曲的 Kocher 钳夹住颈横韧带。

用 1 号 Vicryl 缝合并将领带放在 Kryal 的镊子上。

执行后部 Sturmdorf 缝合以用阴道上皮覆盖子宫颈后部但保留 os 专利（见图10.5b）。然后，折叠颈横韧带（图10.5c）。

进行前阴道缝合术，但当关闭阴道皮肤的前叶时，皮肤的下缘再次用于覆盖子宫颈，直至口部水平。

至于有效性，先前关于膀胱腔修复失败的讨论仍然适用，即使阴道网片套件已被撤回。关于曼彻斯特修复术的成功，瑞典国家妇科手术登记处的一份出版物审计了 3000 多名因脱垂而接受过曼彻斯特修复术或阴式子宫切除术的女性。1 年时，两组中 81% 的人报告没有阴道隆起的症状，89% 的人对手术感到满意 [ 23 ]。一项针对 196 名患者的曼彻斯特修复术与经阴道子宫切除术的年龄匹配病例对照研究显示，脱垂复发率或功能结果在中位 6 年时没有差异 [ 24 ]。
关于保留子宫的更多概念：阴道骶子宫固定术和腹部子宫固定术
由于患者对切除子宫的担忧，部分原因是性高潮集中在子宫颈或子宫的报道，人们对保留子宫的兴趣越来越大。在过去的二十年中出现了几篇关于将子宫颈连接到骶棘韧带的阴道手术或将子宫颈连接到骶前韧带的腹部手术的出版物。因此可以保留子宫。文献很难解释，因为许多试验没有比较同一试验中精确定义的脱垂的等效手术。在第一年注册员的水平上，总结这些研究是合理的，即所有子宫固定术手术都有很大的复发性子宫下降风险，在 1-5 年内高达 40%。例如，Dietz 等人。[25 ]发现骶棘子宫固定术后1年子宫脱垂的复发率为27%，也见[ 26 ]。因此，子宫固定术不是一线手术，但可以提供给特别希望保留子宫的特定患者。
前间室修复术前知情同意书讨论
同意讨论包括对出血、感染和阴道瘢痕形成风险的常规讨论。排尿困难的风险很小。如果单独进行前路修复，一根导尿管就足够了，尤其是在不需要膀胱颈支撑缝合（见第10章）的情况下。对于膀胱膨出修复联合其他手术的患者，通常使用耻骨上导管；因此，应解释无效协议的审判。术后恢复取决于是否进行了其他手术：如果是单独的前牙修复，患者应休息 1 周，然后轻体力活动 4 周，再过 4 周避免提重物。
直肠前突/会阴缺损手术
在开始“后路修复”之前，检查患者是否确实有：

会阴部缺陷，需要会阴缝合术。

孤立的直肠前突，需要后阴道缝合术，可能只涉及直肠的下三分之一。

或者疝气可能包括中直肠和上直肠。后者通常与小肠膨出有关（在这种情况下值得进行骶棘固定）。

请注意，会阴部缺陷和低位直肠前突通常与未充分修复的产科撕裂伤有关，而中/高位直肠前突通常与便秘有关。

在 1950 年代，直肠前突（后阴道缝合术）和会阴部缺损（会阴缝合术）的标准修复涉及肛提肌边缘的紧密折叠，称为“提肌成形术”。1959 年，Jeffcoate [ 27 ] 发表了一系列文章，表明接受该手术的患者中有 50-60% 会出现性交痛，尤其是当提肌成形术向上延伸以修复直肠中三分之一（直肠前筋膜）的缺损时。通常与肠膨出有关。因此，骶棘固定术现在被认为是治疗这种缺陷的最佳方法，以避免性交困难的风险。
孤立性中低位脱肛及会阴缺损的修复技术

将局部麻醉剂注入阴道后壁的上皮下平面。

确定修复的横向边缘。

最后的开口应该很容易让两个或三个手指进入。

在直肠前突的顶点做一个中线垂直切口。

从直肠阴道隔膜上切下阴道皮肤。

如果只有低位直肠前突，并且需要进行提肌成形术，则尽可能向外侧切开，以到达肛提肌的内侧边缘和阴道下部/会阴部的球海绵体肌和会阴横肌的末端。

使用 PDS 荷包缝合或从左到右横向缝合，直肠阴道隔筋膜在直肠前突处闭合。（“特定于站点的缺陷修复”）

1 号 Vicryl 间断缝合从左到右穿过直肠周围筋膜和肛提肌的内侧边界，将中线的肌肉和筋膜并置在直肠下壁缺损处（图10.6）。

然后通过安抚耻骨尾骨肌的内侧纤维并重新连接会阴浅横肌撕裂的纤维来重建会阴。

小心切除多余的阴道粘膜。皮肤用 subcuticular 3.0 Vicryl 封闭。

后阴道缝合术
肠膨出手术
这是泌尿妇科颇具争议的领域。在pre-membership registrar层面，问题是是否要执行：

结扎小肠囊的常规后阴道缝合术。

阴道骶棘固定与后阴道缝合术。

使用附在骶骨上的网状腹部骶骨阴道固定术。

阴道闭合术（仅当患者身体虚弱且性生活不活跃时）。

关于哪个最好的判断取决于：

病人的虚弱。

患者是否希望性活跃。

小肠膨出是原发性还是之前的手术。

是否需要同时进行阴道或腹部手术。

先前的阴道修复是否使阴道口变硬，以至于阴道手术需要重新进入充分建立的会阴。

对于不想进行性活动的虚弱患者，采用小肠膨出囊结扎术进行后阴道缝合术是合理的，或者进行阴道闭合术。

对于患有原发性小肠膨出的健康、性活跃的女性，大多数外科医生会选择通过骶棘固定的阴道入路。其他人会争辩说，骶棘固定的较高长期失败率表明，尤其是在年轻女性中，应该进行腹部骶骨阴道固定术。在我们的单位，我们通常不会将对活跃的年轻女性进行腹部切开作为主要手术。在复发性小肠膨出的情况下（在先前的修复之后，但肯定是如果骶棘固定失败），通常选择腹部骶骨阴道固定术，除非女性非常年老/虚弱并且更喜欢双侧阴道骶棘固定（在适当的咨询后）。体弱女性的另一种选择是阴道闭合术（阴道闭塞术）。
阴道骶棘固定术
这涉及以下内容：

通过用 Allis 镊子抓住顶点，然后将其缩入阴道，将其置于坐骨棘的水平，来评估阴道顶点的位置。

在顶端保留约 2 cm 的完整阴道组织，以便能够在这段完整的阴道下进行两个滑轮缝合（然后将此段固定到骶棘韧带上；见图10.7）。

解剖阴道后壁，作为后阴道缝合术的开始。

就在中线右侧，深入直肠周围空间。

用食指在直肠柱上轻轻切开一个窗口，使人可以直接触诊坐骨棘；然后，逐渐扩大窗口以容纳食指和无名指。

将两个滑轮缝合线（1 个尼龙和 1 个 PDS）插入到骶棘韧带上，位于坐骨棘内侧两个指宽处（以避免阴部神经和血管）。

将滑轮缝合插入阴道顶端，并附着在骶棘韧带上

最初缝合是在直视下使用 Miya 钩进行的，存在阴部动脉/静脉失血的巨大风险。一种更简单的技术是使用图10.8中所示的 Schutt 关节镜持针器（也称为 Caspari 持针器）。线从韧带穿出时穿过装置并夹在两根手指之间。Cappio 一次性设备与此类似。

Schutt 关节镜持针器；打开环绕骶棘韧带的颌骨

在系紧滑轮缝合线之前，开始闭合顶端阴道皮肤约 3 厘米（一旦滑轮缝合线系紧，此部分将无法进入）。

此外，确保直肠阴道隔修复缝合线或提肌成形术缝合线已正确插入，并远离滑轮缝合线。

系好滑轮缝线后，系好中、低位直肠前突修复缝线，完成阴道后壁粘膜缝合。

在会阴部，在关闭会阴部皮肤之前插入适当的会阴缝合线。

插入阴道包和耻骨上导管。
阴道骶棘固定术术前知情同意书讨论
同意讨论涉及 [ 28 ，n= 239 名患者]：

臀部疼痛的风险 (6%)（慢性 1%）

新发压力性尿失禁的风险 (2.6%)

新发性交困难的风险 (2.7%)

新发膀胱膨出的风险 (8%)（如果没有同时进行前路修复）

手术的成功率因评估方法而异，例如，根据严格的解剖学标准（阴道中部以下无脱垂 [ 29 ]），6 周时成功率为 88%，或 1 年时为 97%（有症状脱垂或无症状脱垂）在或超过阴道口）。

关于 McCall 的 Culdoplasty/Uterosacral 韧带折叠术的注意事项

在需要经阴道子宫切除术的患者中（见一般妇科教科书），通常采用拱顶支撑方法，包括子宫骶韧带的中线折叠，该韧带并入阴道袖口的顶部。这也被称为 McCall 的 Cldoplasty。不幸的是，这种手术有 4-8% 的风险将输尿管缝合到阴道穹窿，导致急性输尿管梗阻。自从骶棘固定术问世以来，泌尿妇科医师并不常用（有关更多详细信息，请参见 [ 30 ] 治疗盆腔器官脱垂手术术语的联合报告，2020 年）。
腹部骶骨阴道固定术
对于完全穹隆下降的患者，特别是如果有膀胱肠腔膨出，或者如果之前有过骶棘固定失败，则需要进行腹部（或腹腔镜）骶阴道固定术。开腹手术包括以下内容：

Pfannenstiel 或垂直中线切口（取决于以前的疤痕和肥胖）。

用纱布包裹的探针抬高阴道。

从腹部切开阴道穹窿上的腹膜。

膀胱从阴道前壁向前反射。

腹膜进入道格拉斯袋。

直肠向左偏转，使腹膜切口沿右结肠旁沟向上延伸至骶岬。

小心切开骶岬上的腹膜并展开，注意不要损伤骶前血管。

外科医生将 Vipro-II 等大孔网片做成 Y 形，或使用预制的 Y 形网片（图10.9）。

Y 的底部（两片叶子）用不可吸收的缝合线连接在阴道的顶端。

Y 的顶部单叶横向延伸至 S1 上方的骶前韧带。

它通过不可吸收的缝合线连接到韧带上。

腹膜完全覆盖在网状物上。

通过 Moscovitch 或 Halban 手术关闭道格拉斯囊以防止进一步的肠膨出：

Moscovitch 手术包括围绕道格拉斯袋的边缘进行螺旋缝合，以将其圆周闭合。

Halban 手术涉及在矢状面上进行一系列从左到右的缝合，以闭合道格拉斯袋的前叶和后叶。

在腹部手术结束时，评估下阴道：

低位膀胱膨出可能表明需要进行前路修复。

低直肠前突或会阴部缺陷可能表明阴道缝合或会阴缝合。

阴道包和导管的选择取决于是否进行了低位阴道手术。

Y 形网状物插入阴道穹窿；“Y”的长端连接到骶前韧带（经 Baggish 和 Karram [ 31 ] 许可转载。2001 年版权所有，Elsevier）
腹部骶骨阴道固定术术前同意书讨论
同意讨论涉及以下内容：

术前必须仔细处理便秘（第 6章和第8章）。

并发症（Valaitis 和 Stanton [ 32 ]）包括：

新的或恶化的逼尿肌过度活动 (7%)。

新的或恶化的压力性尿失禁 (12.5%)。

网片侵蚀的风险 1–4%（腹部无菌）。

成功率从 2 年 [32] 的 88% 到 2 年 [ 33 ]的100% 不等。

Cochrane 综述得出结论，与阴道骶棘固定术（相对风险 0.23，95% CI，0.07–0.77）相比，腹部骶骨阴道固定术的穹窿脱垂复发率较低，而且性交痛较少，但两种手术的再手术率没有显着增加（即，复发一定不会令人烦恼）。此外，阴道骶棘固定术更快、更便宜，并且可以更早地恢复日常生活活动 [ 34 ]。

注意：标准妇科教科书中涉及子宫脱垂。如果子宫脱垂到阴道中部以下，则通常需要阴道子宫切除术，这可能是本章任何手术的一部分。应始终考虑暂停拱顶的程序（McCall 的 culdoplasty，骶棘固定。）。如果子宫下降到阴道上段，切除的决定应基于妇科方面的考虑（月经过多等），并根据患者的意愿进行讨论。已经描述了曼彻斯特修复的选项。在体弱的老年人中，子宫脱垂和任何阴道脱垂都可以通过阴道闭合术轻松治愈（图10.10）。

( a) 初始解剖和 (b) 闭合示意图，Colpocleisis
阴道闭合术
colpocleisis 手术（古典希腊语中“colpo”= 阴道，“cleisis”表示闭合）将切除阴道，传统上被认为是妇科手术 [ 35 ]。然而，泌尿妇科患者的年龄越来越大，因此阴道闭合术在我们的领域变得越来越普遍。该手术通常适用于严重的子宫或穹隆脱垂的体弱老年妇女，她们完全没有未来性交的愿望。但是，需要谨慎地将“年龄”解释为缺乏性兴趣，因为年长的女性越来越健康。与患者仔细考虑了这些问题后，阴道闭合术程序如下；

执行 D&C 以发送子宫内膜进行组织病理学检查（这是您最后的机会！）

用无菌笔在阴道皮肤上前后标记出约 5 厘米宽 x 8 厘米长的矩形。

在子宫/穹窿的两侧至少保留 3 厘米的阴道皮肤完好无损。

标记在尿道下方 2 厘米处和后方尿道上方 3 厘米处。

仅在标记区域切除矩形皮肤。

将 Littlewood 钳放在保险库的 os/leading 边缘。

首先将缝线插入子宫颈上方的皮肤和子宫颈（或拱顶）下方的皮肤，同时助手将 Littlewood 的镊子向尾部推动。

然后将缝合线从前壁上的子宫前粘膜的最内部区域横向到后壁上的子宫前（或前拱顶）区域的最内部区域，并将每个缝合线放在动脉钳上。

全部缝合到位后，助手将宫口/宫口向上推，从宫颈上下逐渐缝合，然后沿侧缘向上，逐步缝合，使子宫内陷/拱顶并将其“囚禁”在阴道管内。

通过执行非常慷慨的 perineorrhaphy 完成，使阴道口变得非常小。

如果仔细进行，并进行强烈的会阴缝合，长期复发的风险低于 1% [ 36 ]。
结论
西方世界女性的平均寿命目前约为 83 岁，并且还在逐渐增加。因此，脱垂可能会增加。尽管“网状工具包”有望为膀胱膨出修复提供治疗成功，但由于严重的并发症，它们已被撤回。将网状物用于骶骨阴道固定术仍然非常成功，网状物侵蚀的风险很低，因为腹部是无菌的。Cochrane 协作网批评严重缺乏新干预措施的随机对照试验。由于几乎没有可用的客观数据，本章仅简要提及了几种程序。希望在未来十年内，能够发表更多长期（5-10 年）的客观研究。
Cite this chapter

Moore, K.H. (2022). Management of Prolapse. In: Urogynecology . Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-93367-8_10
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