颅脑创伤临床救治指南（神外视角颅脑创伤难治性并发症的治疗）

颅脑创伤（TBI）是一种常见外伤，具有发病率高、伤情变化快、急诊手术多等特点TBI发生率为100~200/10万人，占全身创伤的15%~20%，仅次于四肢创伤，常与身体其他部位损伤复合存在，其致残、致死率均居首位TBI患者常遗留较严重的并发症，其中难治性并发症在临床治疗过程中最为棘手本文主要对4个难治性并发症的治疗进行整理，以供参考，我来为大家讲解一下关于颅脑创伤临床救治指南?跟着小编一起来看一看吧!

颅脑创伤临床救治指南

颅脑创伤（TBI）是一种常见外伤，具有发病率高、伤情变化快、急诊手术多等特点。TBI发生率为100~200/10万人，占全身创伤的15%~20%，仅次于四肢创伤，常与身体其他部位损伤复合存在，其致残、致死率均居首位。TBI患者常遗留较严重的并发症，其中难治性并发症在临床治疗过程中最为棘手。本文主要对4个难治性并发症的治疗进行整理，以供参考。

1.低钠血症

临床上9%~10%的TBI患者会出现低钠血症，多数TBI患者的血钠浓度<140 mmol/L，伴有肾排钠的增加。

治疗措施

对于TBI后的急性期治疗，建议每天为患者测量两次血钠浓度，并维持血钠浓度高于138 mmol/L。若患者血钠浓度低于138 mmol/L，建议以25 ml/h的速度为患者补充3%NaCl，同时补充氢化可的松。临床上补充钠离子的速度应结合患者颅内压（ICP）监测，若患者ICP为15~20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，应以25~50 ml/h的速度补充3%NaCl；若ICP>20 mmHg时，应加速补钠，以保证血钠维持在145~155 mmol/L。

对于亚急性期或慢性期的TBI患者出现的顽固性低钠血症，建议为患者补充盐皮质激素或氢化可的松以替代醛固酮，并补充3%NaCl。

2.硬膜下积液

硬膜下积液又称硬膜下水瘤，多是TBI后硬膜下腔出现的脑脊液积聚。硬膜下积液占TBI并发症的0.5%~1.0%，常发生于一侧或两侧额颞部，以双侧额部多见。硬膜下积液可以分为急性和慢性，一般急性少见，多在数小时内形成，慢性者可有包膜。

治疗措施

常见的外科治疗措施包括穿刺置管外引流、腰大池置管外引流、硬膜下腔-腹腔分流术、脑室-腹腔分流术、腰骶腹腔分流术、开颅开放脑池、颅骨修补术等。具体采用哪种治疗措施，应遵循“时机决定方法”的总原则，例如对于术后1~2周内出现的硬膜下积液，为彻底清除硬膜下积液腔，可以采用穿刺置管外引流，同时结合加强负压吸引和加压包扎等措施治疗；而对于慢性的、持续1个月以上的顽固性硬膜下积液，排除手术禁忌证后，可为患者实施积液腹腔分流术。

3.间脑发作

间脑位于脑干之上、尾状核和内囊的内侧，间脑一般被分成背侧丘脑、后丘脑、上丘脑、底丘脑和下丘脑5个部分。间脑发作常见于TBI、脑肿瘤、脑积水、缺氧、蛛网膜下腔出血等疾病，临床上主要表现为心率快、血压高、呼吸频率快、体温高、大汗淋漓、肌紧张等症状，易与间脑性癫痫症状相混淆。

治疗措施

目前对于间脑发作的治疗以对症治疗为主，以减少持续性交感神经活性升高导致的不良反应，治疗核心是降低中枢对外周刺激的交感神经兴奋反应程度。具体而言，是通过减少对患者的刺激，如翻身、拍背、吸痰等，必要时可以使用镇痛药物；控制交感神经中枢—蓝斑核团的兴奋性；利用β受体阻滞剂抑制神经冲动的传出等。对于早期的间脑发作的患者，可以应用右美托咪定联合溴隐亭治疗。另外，有研究表示迷走神经刺激术可能会对间脑发作患者起到治疗效果。

4.长期昏迷

TBI后持续昏迷1个月以上称为颅脑外伤长期昏迷。根据一项长达40年的临床随访研究提示，重型TBI患者伤后6个月的植物状态发生率为2.77%。

治疗措施

对TBI昏迷患者的早期评估和干预时机的合理选择对促醒具有重要的指导意义，且利于医疗资源的合理利用。原则上，越早对患者进行评估和干预，就越有希望使患者恢复意识。除此之外，可配合应用脑保护剂、脑代谢活化剂及促醒药物。

最新的研究发现，除了传统的高压氧和超声治疗，以脊髓电刺激术、脑深部电刺激术、迷走神经刺激术、经颅磁刺激术和右正中神经电刺激术为代表的物理干预措施具有广阔的治疗和应用前景。

文献来源：高国一.颅脑创伤难治性并发症[J].中华神经创伤外科电子杂志,2020,6(4):193-195.