颞下颌关节紊乱下巴左歪（译文分享歪下巴）

导语

颞下颌关节紊乱和头前移姿态这二者的关系在文献里已经被描述过多次。近期也有文献描述了颈椎的咀嚼结构和口颌系统的关系。在对一个颅颈-颞下颌关节功能紊乱病人的康复计划进行评估时，这些关系是很重要的。目前有关于采用姿势训练对患有颞下颌关节紊乱病人治疗效果的研究，但是用骨骼肌肉生物力学的处理模式来控制头前移，改善和纠正颈胸关节位置的特定方法，却几乎没有书籍或文献提到过。

想要成功解决一位头前移客户的问题，需要我们对额状面上相关较弱肌肉恰当鉴别，同时在家庭训练计划中加入发展腹斜肌力量的内容，并且要让患者接纳这些需要他们来执行的每日训练活动——包括腹部肌群的向心和离心训练，这些训练不能牵动颈前侧或外侧肌群。生理学平衡模型已经在阐述牙齿咬合不正和头部姿势相关问题时讨论过，但是这个讨论没有集中于虽然与头前移相关但还在变化的问题上，如：枕骨下诱发型肌筋膜疼痛综合征、舌骨平衡、颈-颅下颌关节复合体的神经运动问题、下颌休息位垂直距离相关的理想姿势，或头前移对咀嚼肌功能的影响。涉及到躯干-颈椎的旋转和呼吸系统结构与功能的特定肌肉生物力学模式，在解决额状面、矢状面和水平面的问题时已做过概述。因为关系到胸廓-骨盆稳定性问题的需求，治疗措施也在探讨当中。

胸廓-骨盆区域的力学影响概述

要全面理解骨盆位置是如何影响下颌的，临床医生需要熟悉骨盆-腰椎区和胸腰区、胸腰区和颈胸区、颈枕区和颅下颌区，以及颅下颌区和颈下颌区或舌骨区之间的主要代偿模式。得益于胸廓神经肌肉的功能及其促进作用，除了在解剖结构层面的理解之外，对肩胛胸壁关节、寰枕关节、舌骨复合体以及颞下颌关节的综合考虑会有所帮助。肩胛骨充当籽骨的功能，是维持颈肩稳定的肌肉力偶的中心；而下颌骨和舌骨在胸廓和颅骨之间起着籽骨的作用，这些相互作用的力偶的基础就是从骨盆开始的。

骨盆是躯干下部和腹部的一部分，是躯干和下肢的过渡区域。骨盆为会阴部、腹腔和胸腔提供支持，并影响它们的功能。由于骨盆支持人体体重并为强大的稳定肌群提供附着点，因此它的主要功能是把上半身轴向的重量传递到下肢骨上，抵抗压力以及其他外力。骨盆由髋骨、骶骨和尾骨组成，其中两块髋骨分别由髂骨、坐骨和耻骨组成。骨盆上口的斜面与水平面大约成55度角。这个平面和连接骶骨岬到耻骨联合上边缘的线相一致。当这个角度超过60度时，矢状面上的胸腰-骨盆曲度会被一个高于正常的前凸状态所取代。这种脊柱前凸的增多会导致下腰部的椎体滑脱或退化，代偿性上胸段脊柱后凸和颈椎前凸的增加。

腹区连接胸廓和骨盆。它有一个没有围住后面的“肌腱壁”，这面壁包括腰椎和椎间盘。腹腔向上延伸到胸肋软骨的第四肋间隙，向下联通盆腔，并被多层腹壁肌肉围绕。腹腔可能是在决定人体姿势模式方面最有影响力的腔室之一。通过持续的维持和激活腹腔前外侧肌肉来保持胸腔前侧与腹腔靠近是人体生物力学最大的挑战之一。如果未能收缩膈肌与腹壁前外侧对抗而产生持续张力，就会导致胸腰段前凸，这会造成前侧胸腔抬高，附属呼吸肌过度使用，以及头前移姿态。

腹壁前外侧肌肉

腹壁前外侧有五块肌肉。腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌等横向的肌肉是扁肌，相比于腹直肌、锥状肌等竖直方向的肌肉，这些肌肉更多地参与了躯干旋转、呼气、吸气和胸腔下沉时的膈肌对抗。

表层的腹外斜肌以扁腱起自中下部肋骨，这些扁腱与前锯肌和胸肌肌腱相互交错。肌纤维经下中部，通过腱膜，与对侧的腹内斜肌腱膜相融合。

中间层的腹内斜肌上部水平斜向上走行，下部斜向下走行止于髂前上棘。腹内斜肌以联合腱附着于第十、十一、十二肋骨，腹白线，以及耻骨。中层的腹内斜肌是水平面动作的重要姿势性肌肉。其肌纤维与最深层的肌肉或腹横肌和腹内斜肌相融合，这对它在稳定胸廓的情况下运动骨盆骨盆或者在稳定骨盆的情况下运动胸廓是有帮助的。有了这块肌肉，水平面上的旋转，胸腹在矢状面的屈曲，以及在额状面上的侧屈伴躯干旋转都成为可能。单侧腹内斜肌弱会造成躯干两侧不对称，导致同侧骨盆旋前，也就是单侧脊柱前凸，也会造成躯干向对侧方向的旋转。这种躯干的旋转反过来使得对侧躯干后侧的反旋转肌群代偿性活动过度。背部伸肌由于反旋转活动导致的过度使用会造成颈胸的旋转需求、替代式的呼吸模式、颅后旋转、枕下压迫，以及所有其他的头前移姿态表现。因此，为了减少这种水平面上的不对称性，维持每组斜肌的力量非常重要。否则，胸廓和上肢浅层的肌肉代偿性活动将会促使头前移姿态的发生。

胸壁后群肌肉

胸壁后群肌肉，也就是背部外在肌肉，将上肢附肢骨固定在躯干骨上。如果没有这组肌群，上肢就不会受躯干的完全控制，反之亦然。胸壁后群肌肉包括斜方肌、背阔肌、肩胛提肌和菱形肌四块肌肉。由于背阔肌是背肌中最宽大的肌肉，因此它对胸腰段脊柱前弯、前侧肋骨抬高以及头前移姿态影响最大。背阔肌使身体相对上臂侧屈，或使上臂相对躯干伸展、内收、内旋，其近端附着于下胸段六块椎体的棘突、胸腰筋膜、髂嵴，远端止点位于肱骨的结节间沟。

胸腰段脊柱前凸角度增大仅次于腹壁前外侧肌力薄弱，也是造成肱骨内旋时背阔肌短缩及过度紧张的原因，就像不正确的胸腔位置和前侧肋骨上抬会造成肩胛-肱骨力偶失衡一样。当单独进行腹斜肌的强化练习时，通过规律的牵伸来维持背阔肌的长度是很重要的（图1）。如果不能把这两个步骤结合起来——强化腹肌和牵伸背阔肌，腹斜肌就会在拉长的状态下强化，而背阔肌则会在缩短的状态下加强，这会进一步加剧肋骨上提、头前移姿态以及颅骨后旋转。其他提起肋肌和胸廓的肌肉，如上后锯肌、肋提肌、肋间外肌以及肋下肌也会短缩。背阔肌主要与胸大肌形成力偶关系，它们共同有力地使肱骨内收。

图1 骨盆后倾下的背阔肌竖直悬挂

胸壁前群肌肉

胸大肌是使肩胛带产生动作的四块肌肉之一。胸小肌、锁骨下肌和前锯肌对于保持肩胛骨和上段胸椎的稳定性十分重要，但是胸大肌是唯一能对抗过紧的背阔肌的肌肉。胸大肌纤维覆盖了胸廓的上半部分，它分别在锁骨和胸骨肋骨部有一个头，它们都附着在肱骨结节间沟的侧缘。胸大肌在锁骨部附着于锁骨中间前面，胸肋部附着于胸骨、上端六个肋软骨以及腹外斜肌纤维腱膜的前表面。除了使上肢在冠状面内收以及在矢状面伸展，胸大肌还与同侧的腹外斜肌和对侧的腹内斜肌协同作用，在水平面使躯干旋转。

因为手主导的运动需要胸椎向对侧旋转，因此右侧优势手的活动通常会通过右侧背阔肌、胸大肌，以及左侧胸大肌的代偿活动来促进上胸段向左侧的旋转。由于与此相关的前侧肋骨位置的抬高，这些肌肉在胸骨和胸椎旋转时也会变得短缩、紧张以及过度使用。同时保持这些肌肉的正常长度很重要，因此，如果腹斜肌的力量训练想要达到一个满意的效果，对称的胸椎-骨盆中立位就需要维持住。当在进行单独的腹斜肌力量训练时牵伸或拉长这些肌肉也是很重要的（图2）。

图2 胸大肌在骨盆后倾体位下的仰卧位牵伸

前侧肋骨上提和骨盆旋前的生物力学解释

如果休息状态下呼气困难，吸气也会在很大程度上受到挑战。由于膈肌和腹斜肌之间不恰当或不平衡的张力的存在，可能会引起呼吸困难、过度通气、反常呼吸、膈肌张力过大以及呼吸不同步等问题的发生。如图3所示，前侧肋骨上提仅次于骨盆旋前，对一个右侧优势手者的骨盆-胸椎和胸椎-上肢肌肉系统的力学影响，是可以通过特定的单侧腹斜肌加强、背阔肌牵伸，以及单侧的胸大肌牵伸来进行纠正的。对骨盆-胸椎位置和颈椎-颅下颌平衡的全面管理需要对这些肌肉进行正确的肌肉力量测试。然而，对躯干两侧的肌肉都加入牵伸和力量训练，会减少可能发生的姿势性不对称，也会在费时的职业、激素、娱乐、呼吸或站姿活动时段，减少由上述肌肉导致的代偿模式。

图3 左前侧肋骨抬高（左肋外翻）和骨盆左前旋（左侧单侧脊柱前凸症）对胸壁前后群肌肉

当斜方肌上束在日常活动中过度紧张时，肩胛提肌和胸锁乳突肌也一定会在活动中紧张，因为它们的近端附着点都在颅骨和第一颈椎上。这些肌肉成为呼吸机能错乱、颈椎后伸、呼气时同步性失活以及下颌骨打开的习惯性动作的主要肌肉。为了减少这些活动并恢复颅后旋肌肉和前侧降低肋骨肌肉之间的协调，腹斜肌肌力就必须适当加强，并要在胸腹部和腹部-骨盆部分的左右两侧保持力量平衡。用足够强或者比其拮抗肌更强一些的腹斜肌力量来对抗胸壁前后群肌肉系统是很重要的，否则头前移姿态和相似部位的一些不好的问题就会发展出来。发展腹斜肌力量和其拮抗肌的力量同等重要，但是不能牵涉到斜方肌上束、颈前肌肉系统以及胸壁的前后群肌肉系统。

减少颅颈活动的腹斜肌训练

下面的腹斜肌练习在进行时不会用到斜方肌上束和颈部肌肉系统：

气球的4“入”3“出”练习

气球的4“入”3“出”练习步骤如下（图4）：

图4 气球的4“入”3“出”练习

初始体位：

• 仰卧位，屈髋屈膝90°，双脚放在墙上或者地面上。

• 把你的左手或右手举过头顶，用对侧手握住气球。

• 骨盆后倾，同时保持下腰段在整个练习过程中贴紧床面。

方法细节：

• 用你的鼻子吸气，然后慢慢吹气到气球里。

• 舌头顶住上颚停3秒，防止气体从气球中流出。

• 用鼻子再次吸气，在此期间不要捏住气球的颈部。

• 用手稳定住气球，再次慢慢吹气。

• 吹气时颈部和面颊不要紧张。

• 第4次呼吸之后，捏住气球颈部，把它从你的嘴边拿开，然后放出里面的气体。

仰卧位加支持垫90-90腿抬离墙面的练习

仰卧位加支持垫90-90单腿交互抬离墙面练习步骤如下（图5）：

图5 单腿交互抬离墙面练习 A.初始体位 B.方法细节

初始体位：

• 仰卧位，屈髋屈膝90°，双脚放在墙上。

• 在骶骨下放置一个支持垫（3-4英寸）。

• 双手置于肋骨处。

方法细节：

• 骨盆后倾，同时收缩下腹肌使下腰段贴紧床面。

• 建立并维持规律的膈式呼吸。

• 一只脚抬离墙面（1-2英寸），而另一只脚后跟在墙上休息。

• 把脚放回墙面，另一条腿重复动作。

仰卧位单腿相互交替抬离墙面（步进式）练习

仰卧位单腿交替抬离墙面（步进式）练习的步骤如下（图6）：

图6 仰卧位单腿相互交替抬离墙面（步进式）练习

初始体位：

• 仰卧位，屈髋屈膝90°，双脚放在墙上。

• 在骶骨下放置一个支持垫（3-4英寸）。

• 双手置于肋骨处。

方法细节：

• 骨盆后倾，同时收缩下腹肌使下腰段贴紧床面。

• 建立并维持规律的膈式呼吸。

• 保持双腿与墙面垂直，把右脚或左脚抬离墙面（1-2英寸），而另一只脚后跟在墙上休息。

• 把脚放回墙面。

• 把第一只脚放回墙面之后，另一条腿重复动作。

仰卧位腿交替抬离墙面（蹬车式）练习

仰卧位腿交替抬离墙面（自行车式）的练习步骤如下（图7）：

图7 仰卧位腿交替抬离墙面（蹬车式）练习

初始体位：

• 仰卧位，屈髋屈膝90°，双脚放在墙上。

• 在骶骨下放置一个支持垫（3-4英寸）。

• 双手置于肋骨处。

方法细节：

• 骨盆后倾，同时收缩下腹肌使下腰段贴紧床面。

• 建立并维持规律的膈式呼吸。

• 保持两侧小腿与墙面垂直，把右脚或左脚抬离墙面（1-2英寸），而另一只脚后跟在墙上休息。

• 在你的脚放回墙面时，抬起另一只脚。

• 继续这个交替的运动模式，即一只脚离开墙面时另一只脚向着墙面方向运动，期间不要用到颈部肌肉。

仰卧位腿交替抬离墙面（蹬车式）和向左后方旋转骨盆练习

仰卧交替抬腿（蹬车式）和左后方向旋转骨盆的练习步骤如下（图8）：

图8 A-E仰卧位腿交替抬离墙面（蹬车式）练习

初始体位：

• 仰卧位，屈髋屈膝90°，双脚放在墙上。

• 在骶骨下放置一个支持垫（3-4英寸）。

• 双手置于肋骨处。

方法细节：

• 骨盆后倾，同时收缩下腹肌使下腰段贴紧床面。

• 建立并维持规律的膈式呼吸。

• 把你的右脚或左脚抬离墙面（1-2英寸）。

• 把另一只脚抬至相同位置。

• 缓慢向右或向左侧旋转膝盖。

• 用右脚尖碰墙。

• 右脚尖离开墙面的同时缓慢把左脚尖放到墙上。

• 继续这个交替的运动模式，即一只脚离开墙面时另一只脚向着墙面方向运动，期间不要用到颈部肌肉。

骨盆交替后旋和双腿交互抬离墙面练习

骨盆交替后旋和双腿交互抬离墙面的练习步骤如下（图9）：

图9 A-C骨盆交替后旋和双腿交互抬离墙面练习

初始体位：

• 仰卧位，屈髋屈膝90°，双脚放在墙上。

• 在骶骨下放置一个支持垫（3-4英寸）。

• 双手置于肋骨处。

方法细节：

• 骨盆后倾，同时收缩下腹肌使下腰段贴紧床面。

• 建立并维持规律的膈式呼吸。

• 把你的右脚或左脚抬离墙面（1-2英寸）。

• 把另一只脚抬至相同位置。

• 缓慢向右或向左侧旋转膝盖。

• 用双脚脚尖同时碰墙，然后同时抬离。

• 缓慢向对侧旋转膝盖，重复双脚同时碰墙同时抬离的动作，在此期间下腰部不要弓起来。

侧卧位膝碰膝练习

侧卧位膝碰膝的练习步骤如下（图10）：

图10 侧卧位膝碰膝练习

初始体位：

• 右或左侧卧，背部微弓，骨盆中立位。

• 双脚尖点墙。

• 把下面的手臂伸到头顶，上面的手张开撑床。

方法细节：

• 位于上面的髋部向前转动，这样一来位于上面的膝盖就会在下面的膝盖前面。

• 向上抬起上面的膝盖。

• 保持上面膝盖抬起的姿势，然后抬起下面的膝盖至上面膝盖处。

• 放下下面的膝盖；再放下上面的膝盖。

侧卧位90-90交叉练习

侧卧位90-90交叉的练习步骤如下（图11）：

图11 侧卧位90-90交叉练习

初始体位：

• 仰卧位，下半身转向右或左侧，与双膝指向的方向同侧的那只手臂抬起，上臂与大腿相平行。

• 另一侧的手越过脸颊去摸对侧的耳朵，同时肘关节竖直上指。

方法细节：

• 微微抬起上半身向双膝所指的一侧旋转，同时将最上面的髋部向前转动（膝关节就会向前动）。

90-90交叉练习

90-90交叉的练习步骤如下（图12）：

图12 A-C 90-90交叉练习

初始体位：

• 仰卧位，屈髋屈膝90°，双脚放在墙面上。

• 把你的右手或左手放到头后面。

• 另一侧的手越过脸颊去摸对侧的耳朵，同时肘关节竖直上指。

方法细节：

• 骨盆后倾，同时收缩下腹肌使下腰段贴紧床面。

• 建立并维持一个膈式呼吸速率。

• 把与放在头后的手相同侧的髋部向前转动，这样一来这一侧的膝盖就会略微高于对侧。

• 较高的膝盖向对侧肘关节方向运动。

• 保持该侧髋部旋前姿势，上半身向膝关节方向旋转。

躯干旋转练习

站立位的躯干旋转练习

站立位躯干旋转练习步骤如下（图13）：

图13 A-D站立位躯干旋转练习

初始体位：

• 把弹力带塞入门缝中，与肩关节同高，用右手或左手握住弹力带。

• 背对着门竖直站立，双脚分开与肩同宽，脚尖指向正前方。

• 肘关节在体侧弯曲90°。

方法细节：

• 重心转向弹力带侧的对侧，并越过下肢。

• 弯下后背，以对侧不动的膝盖为轴转动躯干，同时手持弹力带下拉，跨过对侧不动的膝关节。

• 保持这个姿势，持弹力带的手同侧的膝关节屈曲，腿抬起。然后缓慢伸展持弹力带的手臂，在此期间需要以对侧腿保持平衡3-6秒。

坐位的躯干旋转练习

坐位的躯干旋转练习步骤如下（图14）：

图14 坐位躯干旋转练习 A.初始体位 B.方法细节

初始体位：

• 把弹力带塞入门缝中，与头同高，用右手或左手握住弹力带。

• 背对着门坐在椅子上，脚尖冲前，肘关节置于体侧。

方法细节：

• 持弹力带侧手臂向前拉，同侧的髋部向前转动，同时向对侧旋转躯干。

总结

这篇文章讨论了胸椎-骨盆位置和颅颈排列之间的基本关系。胸壁前后群肌肉系统在三个平面上受到胸廓和骨盆位置以及胸腔、腹部和骨盆力量的影响，这项论述支持了通过特定的腹斜肌力量训练来改善头前移姿态和可能伴随的颞下颌关节紊乱的观点。尽管有研究证明姿势和肌筋膜疼痛综合征、腰椎前凸或骨盆前倾和腹肌功能之间联系不大，但是也有很多治疗师在处理口面部疼痛和颞下颌关节紊乱综合征时加入了姿势稳定训练。现在几乎没有文献研究讨论腹斜肌力量薄弱对颅颈排列的影响。因此，这篇文章阐述了胸椎-骨盆对头前移姿态的力学影响、腹壁前外侧肌肉、胸壁前后群肌肉，以及前侧肋骨抬高和骨盆前旋的生物力学原理，为治疗师处理相关问题时给患者增加腹斜肌力量训练，同时伸展背阔肌和胸大肌提供了理论支持，同时文章提供了减少颅颈活动的特定腹斜肌训练的具体方法，供大家参考。

颞下颌关节紊乱综合征可能由骨骼排列的姿势性问题发展而来，这些问题会影响抗重力方向上的肌肉系统，这些肌肉对维持良好的颅颈姿势和健康十分重要。如果胸壁前群肌肉失去柔韧性，膈肌未能在一个正确的位置上，腹斜肌力量不足，或胸椎-骨盆位置与对称性不佳，那么头前移、圆肩姿态和颞下颌关节紊乱综合征可能就会发生。

翻译：宋赟

审译：张魏磊

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