肺亚实性结节手术病历（一例左肺纤维增生结节手术的思考）

（病例资料2019年）前言：诊治肺结节，我们在病例积累中总结经验、在总结中提高水平，在误判中回顾再修正。一步一个脚印，力争每一例手术都能有所收获!我们的经验也教训也是同道可以借鉴的经验，所以与你分享!

贵州的罗某，2018年12月份检查发现左肺下叶结节，下面是当时的CT平扫片子：

可见左肺上叶实性结节，边界异常清楚，其内有空泡或低密度，胸膜牵拉明显，未见毛刺，也无明显卫星灶。我当时考虑虽有良性可能，但不能除外恶性，建议她局部切除为宜。罗某在金华打工，当我告诉她需要2-2.5万元的治疗费用时，她们选择离开，并没有马上接受手术的建议。

时间一晃过去半年了，前些天接到罗某的电话，说是肺结节患者，要来手术。其实我已经忘记这个病例了，回来后再看了片子才知道，也认为确实手术为好。并让她复查CT，我的意见是为了经济方面考虑，如果复查发现病灶没有明显变化，那么不管术中快速切片示为良性或恶性，均只行楔形切除；如果病灶有进展，那么快速切片示为恶性，则需要行肺叶切除(说明恶性度不低)。术前查了CT，平扫如下：

可见病灶无明显进展，纵隔窗也无钙化，但还是实性结节，因为处于优势部位，还是取得病理依据为好，我还是建议手术，而且认为仍有恶性可能。我们来看其靶扫描的片子：

靶扫第一幅图上似乎他处也有炎性微小结节。靶扫描重建图片：

总体膨胀性不够，部分层面似有浅分叶，部分层面似见较长的毛刺。总归来说，有良性迹象，也有恶性迹象。但若恶性，因收缩不够，需要考虑粘液腺癌。我术前的考虑是依排除法来推测：

淋巴结是否可能？

淋巴结一般在邻近胸膜2厘米以内，边缘光整，三角形或四边形，一般不会有胸膜牵拉，整个密度较高，其内不会有偏低密度区，因为淋巴结是密实的结节，所以不像；

错构瘤是否可能？

错构瘤一般密度较高，可有钙化，可有浅分叶，但界限多非常清楚，中间有空泡或低密度的也不符合；

硬化性血管瘤是否可能？

硬化性血管瘤密度高而均匀，若有血管经过，一般是贴边行走，不会侵犯或截断，边缘很光整，圆形多见，此例也不符合；

结核是否可能？

结核可以密度不均，可以有空泡或空洞，临床也不一定需要有症状，但结核容易有卫星灶，病灶边上有小的模糊点状病灶，就如上图所示。此例整体过于光滑，也不像；

隐球菌可能否？

隐球菌的病灶外周多见，但不一定。一般中间密度比较高，而且较为均匀，边缘会有一层晕征，感觉边界看不清。而此例边缘过清，也不符合；

慢性炎或肉芽肿、纤维增生之类可否？

这例也是纤维增生，可见密度可以略不均，但边缘向内凹，却不是收缩，毛刺或有偏长。一般来说中间有空泡或低密度的也少见，但慢性炎或肉芽肿、纤维增生之类形态变化多端，无法很完整的归纳总结。

从以上的分析来看，罗某的结节，虽有良性的慢性炎或纤维增生可能，但仍可能为粘液腺癌，鉴于长在优势部位，随访没有吸收好转，楔切方便风险小，仍建议手术。

手术技术是没花头的，单孔左上叶楔形切除。拿出标本后，剖开结节，见切面灰黑，无包膜，质较硬。术后病理为纤维增生。

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