肺部细菌感染的鉴别诊断（4种肺部细菌感染的影像学特点）

1. 肺炎链球菌

肺炎球菌性肺炎在胸片上呈典型的气腔肺炎，有侵犯到胸膜的实变影，常可见空气支气管征( 图1)，肺体积无缩小。肺炎球菌性肺炎也可见斑片状、多灶性实变影， 符合支气管肺炎，罕见的是伴有含气实变的间质性改变。

图1 肺炎球菌肺炎

胸部正位片可见右肺上叶均匀实变影（箭头）伴空气支气管征

偶尔，肺炎球菌性肺炎可表现为局灶性结节或肿块( 图2)，常称为“球形肺炎”。罕见空洞和脓肿形成。50％或更少的患者可合并胸膜疾病、胸腔积液或脓胸。

胸部CT 常表现为小叶含气实变影、周围实变的磨玻璃样影、分叶阴影、3 ～ 10mm 界限不清的小叶中心型结节、支气管壁增厚及光滑的小叶间隔增厚。肺部阴影常位于中外1/3。小的( 小于3mm) 小叶中心型结节在细菌性肺炎如肺炎球菌性肺炎中罕见，而这种征象常见于其他传染性疾病如分枝杆菌肺炎和病毒性肺炎。

图2 肺炎球菌引起的球形肺炎

胸部正位片可见右肺上叶圆形肿块影（箭头），患者痰液中可见肺炎球菌，抗炎治疗后阴影消散

2. 金黄色葡萄球菌

金黄色葡萄球菌常导致支气管肺炎，呈均匀或斑片状多灶性实变阴影( 图3)， 好发于肺下叶。肺体积缩小，空气支气管征不常见，常形成空洞，称为肺脓肿。偶尔可见肺膨出，尤其是在儿童患者中。表现为薄壁囊状结构，可含有气- 液平面。与肺脓肿不同的是肺膨出的内壁通常薄而光滑、规则。肺膨出在感染后数周或数月可自行吸收。

图3 金黄色葡萄球菌性肺炎

胸部正位片可见双侧实变影，伴空气支气管征（箭头），血和痰培养证实为金黄色葡萄球菌性肺炎

CT 或HRCT 表现为节段性实变常伴有中心型小叶结节或树芽征。

约50％的金黄色葡萄球菌性肺炎可伴发胸腔积液。脓胸可以使积液成分更为复杂。当CT 可见小腔形成，尤其当胸膜增厚时， 应考虑有胸膜分裂征(split pleura sign)。

在静脉内药物滥用、细菌性三尖瓣心内膜炎患者中，金黄色葡萄球菌可向肺内血行播散( 脓毒性栓子)，数日后典型表现为多发边界不清的空洞、结节( 图4A)。这些结节常位于肺组织外带，主要见于下叶。CT 较胸片更利于显示空洞( 图4B)，也可以显示接近肺内血管的结节，称“滋养血管征”，是血行播散到肺内的典型表现。

外周楔形实变阴影，代表了脓毒性肺梗死。罕见脓毒性血栓引起的弥漫性肺泡损伤。金黄色葡萄球菌引起的脓毒血栓影像学表现无特异性，也可见于其他细菌感染，如表皮性葡萄球菌。

图4 感染性心内膜炎伴脓毒性栓子

A. 胸部正位片可见双侧多发外周结节和空洞（箭头），代表三尖瓣金黄色葡萄球菌感染患者存在脓毒性栓子；B. 周围CT显示双侧多发空洞（箭头）代表脓毒性栓子

3. 肺炎肺炎克雷伯菌

当克雷伯杆菌感染肺实质时，表现为非节段性分布的均匀实变影，类似肺炎球菌性肺炎。空气支气管征常见。据了解，肺炎克雷伯杆菌特别趋于产生大范围实变阴影， 导致肺叶扩大，形成叶间裂膨出征( 图5)。

常见肺脓肿形成、胸腔积液和脓胸。肺炎克雷伯杆菌性肺部感染也可表现为支气管肺炎的特点，特别是当院内感染发生时。

图5 气腔肺炎，叶间裂膨出征

胸部正位片可见右肺上叶均匀实变合并叶间裂向下移位，血液及痰中均发现克雷伯杆菌

4. 绿脓假单胞菌

胸片可见典型的支气管肺炎，包括节段性、多灶性、斑片状实变影，常见于下叶。也可见胸腔积液、脓胸或空洞形成( 图6)。HRCT 可见树芽征或中心小叶结节影。

图6 肺脓肿

A. 胸部正位片；B. 胸部侧位片，可见左肺下叶局灶性空洞影，合并气液平面（箭头），代表肺脓肿；C. CT轴位片可见左肺脓肿（箭头）前壁相对较薄，有气液平面，患者有脓毒血症，保守治疗无效，行手术切除；D. 左肺标本肉眼可见空洞