中心静脉导管置入首选位置（颈静脉导管的置入）

穿刺通道的扩张：中心静脉导管口径比用于静脉穿刺的穿刺针和导丝大得多。需要扩张皮下组织通道用以插入导管，通过经导丝穿入单个硬质锥形扩张管或一组扩张管扩张皮下组织和静脉完成。应小心地用轻柔的压力扩张皮肤和筋膜导管通道。仅需要扩张软组织和静脉壁。过度用力和导丝扭结(特别是应用硬质扩张管时)有出现创伤性静脉损伤的风险。

为标准中心导管放置扩张器：

●导丝置于恰当位置后，小心地用11号刀片在进针部位做一个3mm的皮肤穿刺切口，以防扩张管卡顿。

●沿导丝置入硬质锥形扩张管，并确保导丝在皮肤出口部位不再推进、也不会被拉出。为避免静脉损伤，导丝和扩张器绝不应作为单一的整体被推进。导丝应作为一个固定单轨，扩张管(或导管)可沿其通过。可能需要向头侧回拉皮肤从而使得过多颈部皮肤变得平滑，以避免导丝扭结。

●在紧邻扩张管栓上方的位置握住导丝，在紧邻扩张器尖端上方的位置抓住扩张管，并以稳定的旋转动作沿导丝推进扩张管( 图片 5)。遇到轻微的阻力属正常情况。阻力过大则可能意味着皮肤切口不够大、导丝置位不正或者导丝或扩张管变形。导丝与扩张管发生纽结可引起血管损伤或刺伤。

●如上文所述的穿刺针置入，应盖住扩张管(或扩张管/导管鞘联合装置)的开口，并鼓励患者做Valsalva动作以防空气进入。

●仅推进扩张管至预期的颈静脉深度，而不是将扩张器全长推入。在颈静脉穿刺中，根据患者颈部组织厚度，仅需将扩张管在颈静脉中推进3-5cm。

●撤出扩张管的同时将导丝位置保持在血管内。在插入导管前，对出口部位按压止血。

●在软组织扩张过程中平稳地牵拉导丝，这有助于避免导丝扭结。在推进扩张管的过程中旋转扩张管通常有利于通道扩张(限于圆形扩张管)。如遇阻力，可能与导丝扭结有关，通过将导丝向前推进得更深或回撤扭结导丝至扩张管内来加以纠正。过度用力或导丝扭结(特别是使用硬质扩张器时)有出现创伤性静脉损伤的风险。

很多隧道式颈静脉留置导管是通过剥脱式导管鞘置入。去除扩张管，通过导管鞘置入导管。为置入以上装置，通道被扩张后，将扩张管-导管鞘联合装置沿导丝置入。移除扩张器和导丝，通过导管鞘置入导管。一旦导管被置于恰当位置，从导管上剥脱导管鞘并丢弃。用于大口径隧道式导管的扩张管-导管鞘联合装置较硬，应采用透视辅助置入，透视可显影扩张管的尖端和导管鞘，确保没有置入静脉过深。

调整导管的位置 ——已扩张皮下组织和静脉后，将导管沿导丝置入到位。

为调整导管的位置，需将导丝经导管末端孔穿回并推进直至导丝从远端口出现，并经导丝将导管推入静脉(图片7)。如果在导管向前推进时遇到任何阻力，撤回导管并重新扩张穿刺通道。

对于大部分成人，右侧和左侧颈静脉导管的初次插入深度分别为16-18cm和20cm。有人提出了基于成人或儿童身高的置入深度计算公式，但还没有严格的对照研究支持其应用。

颈静脉导管穿刺过深可能导致严重的并发症，包括心包填塞和中心静脉穿孔。有极少数病例报道表明，导管尖端置入心内可能会引起心包填塞。

与右侧导管相对，从左侧插入的导管通过头臂静脉成角进入上腔静脉。使用血液透析或肿瘤科的大口径导管时，在透视引导下推进可最大程度降低中心静脉撕裂的风险。并发症的风险与导管冲击上腔静脉的角度相关。从左侧插管，置于心包反折上方的导管可紧靠上腔静脉的薄弱侧壁而有侵蚀和穿孔的风险。因此，应该将左侧置入的导管插入恰当的长度，与上腔静脉长轴平行。这通常需要导管尖端被置入于右心房上部。需注意，导管尖端不固定，会随着患者头部和手臂的活动和体位改变而移动2-3cm。

导管冲洗和固定—— 一旦导管被置入在恰当位置，应该通过从导管抽血并随后应用生理盐水冲洗每个入口来证实导管功能正常( 图片 8)。

放置导管后，应从每个端口抽吸血液，然后冲洗每个端口。

然后应该将导管缝合在恰当位置。颈静脉中心静脉导管的皮肤通道较短(一般短于2cm)，因此要在皮肤进针点处牢靠固定导管，以免其沿皮肤通道移动，否则受污染的外部导管可能会在患者头部活动时进入血管。

可以用2-0或者3-0尼龙线或丝线缝合固定导管(图片 9)。如果仍有超过2cm的导管暴露在皮肤外，可将该暴露段缝合至皮肤上或缝合至导管包中常有的一个单独的导管锚定装置上。应该在导管出口处放置透明敷料以使其免受污染。

确认颈静脉导管位置

可以通过应用以下方法中的1种或多种确认颈静脉导管尖端的位置：胸片、超声、透视和经食管超声心动图检查(往往术中操作) 。

胸片和透视是最常使用的方法。一般而言，导管尖端位于任何大静脉中时导管都可以正常发挥作用。然而，次优的尖端位置可能与迟发的并发症有关。

颈静脉置管完成之后，通常操作后拍摄胸片以确认导管位置并排除气胸。然而，对于在首次穿刺针穿刺下置入的非复杂性右颈内静脉，有研究者对常规胸片检查的必要性提出质疑。当在透视下引导置管时，除非临床怀疑气胸/血胸，否则无需常规进行胸片检查。如果未使用过透视，在于不危及生命的情况中使用颈静脉导管之前，我们获取患者的操作后胸片结果来证实导管走行和尖端位置。如果需要立即使用静脉导管，也可用中心静脉压力转导、显示出中心静脉波型，或者用超声，确认导管被置入的位置(但非尖端位置)。目前正在研究将床旁超声作为一种确认导管置入和检测气胸的替代方式。

关于最佳导管尖端的位置目前仍有争议，缺乏对照研究。颈静脉导管的尖端应位于上腔静脉下部。为最大程度降低发生心脏并发症的可能性，一些指南推荐导管尖端置于右心房外、心包反折上方。胸片上的右上心界不能用来可靠地确定右心房位置。隆突和右气管支气管角是心包反折的可靠标志，通常应该将右侧导管置于该点上方。

多达1/3的颈静脉导管存在错位，但不同类型错位的发生率有所不同。如果导管在静脉系统内置位不正，在紧急情况下可用于补液，但需尽快重新放置。相比之下，不慎将导管置入颈动脉必需请外科会诊。

●如果颈静脉导管尖端置入过深，可采用无菌术在床旁将其重新定位。拆除缝线，将部分导管回撤，并再次将导管缝合至适当位置。

●如果导管深度不足或被误置入对侧锁骨下或颈内静脉，则需要在无菌条件下使用导丝调整导管位置。导管留在体外的部分不是无菌的，绝不应将其推入患者体内，即使导管被无菌敷料覆盖也不行。

总结与推荐

●中心静脉导管提供可靠的血管通路并能够进行血流动力学监测和血液采样。颈静脉是建立中心静脉通路的常用部位。在超声引导下，3种解剖入路可用来进行颈内静脉套管置管。插入套管后，可按照有序步骤置入颈静脉导管。(参见上文‘引言’)

●将颈内静脉直径扩张到最大的患者体位可提高套管插管成功率。针对颈静脉套管插管，这些体位包括头低脚高仰卧位、头部轻微抬高和做Valsalva动作。这些操作也可降低静脉空气栓塞的风险。(参见上文‘体位’)

●如果有相关设备和专业人员，那就推荐在超声引导下实施成人和儿童的颈静脉置管，而非单用体表标记。超声引导可提高初次置管的成功率。(参见上文‘体位’和“超声引导下建立静脉通路的原则”)

●在尝试颈内静脉套管插管的过程中发生的颈动脉刺伤并非不常见，可通过退出穿刺针并在穿刺部位上施压5-10分钟来处理。如果体表标记没有因血肿变形，那就可再次尝试静脉穿刺。不慎扩张颈动脉和对颈动脉套管置管可导致严重并发症，例如颈动脉血栓形成和急性脑卒中。确认导管插入动脉时，应将导管留在原处并请血管外科会诊。(参见上文‘确认静脉’)

●使用颈静脉入路置入中心静脉导管后，操作后拍胸片，以确定导管正确置位并进行气胸评估。颈静脉导管的远端尖端应该位于上腔静脉下部。对于在所有接受颈静脉穿刺操作的患者中确认位置的必要性仍目前仍有争议。超声或透视引导下置管后可不行胸片检查，尤其是一次就穿刺成功的患者。(参见上文‘确认颈静脉导管位置’)

●如果颈内静脉导管被置入过深，可以使用无菌技术在床旁回撤导管。如果导管被置入的深度不足或置位不正，应该在无菌条件下通过导丝重新调整导管位置或将导管替换。体外导管存在细菌，绝不能将其推入患者体内。