垂体后叶素为什么要缓慢静滴（垂体后叶素滴注不久）

垂体后叶素是治疗咯血最常用、最有效的止血药物，具有“内科止血钳”之称。但临床应用时常常踩“坑”，其合理使用值得大家注意。

下面我们来看一个案例：

患者，女性，23 岁，因“结核咯血8小时”入院，入院后予“利福喷汀胶囊、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺”四联抗痨，垂体后叶素治疗咯血。2天后患者诉轻微头痛伴恶心、呕吐，因仍有痰中带血，当时考虑为抗痨副反应，故垂体后叶素继续滴注。

治疗3天后患者突然出现神志不清、两眼上视、牙关紧闭、两上肢屈曲、两下肢强直抽搐，持续半分钟左右。

随后患者一直处于浅昏迷，烦躁不安。随后即停垂体后叶素及抗痨药，经积极脱水、补钠等治疗，36小时后神志转清，无头痛、恶心、呕吐等不适。

最后该患者诊断为：垂体后叶素引起的低钠性脑病[1]。

一、患者为什么会出现昏迷？

垂体后叶素含有等量的催产素和加压素，其止血作用主要依赖于血管加压素。

加压素在人体内存在两种受体，V1受体分布于血管平滑肌，V2受体分布于肾脏的远曲小管和集合管细胞。

加压素与血管平滑肌V1受体结合后，增加血管平滑肌张力，使肺小动脉收缩，并促进血小板凝集，使血管破裂处形成血栓从而达到止血目的[2]。

加压素与肾脏的远曲小管和集合管的V2受体结合后，增加肾脏远曲小管和集合管对水的重吸收作用，促进高渗尿形成；同时，细胞外液增多可致醛固酮分泌减少，远曲小管对钠的重吸收减少，导致水被保留而钠排出增多，发挥抗利尿作用。

这样一方面尿液中钠升高，大量排出体外导致体内缺钠，另一方面，水分大量重吸收后潴留于体内，进一步造成稀释性低钠血症，严重时可引起脑水肿、脑疝、癫痫样症状或呼吸暂停[3-4] 。

加压素与V2受体亲和力大于与V1受体的亲和力。

故加压素的止血作用只有在远超出抗利尿作用剂量的情况下才能实现，因此较大剂量的垂体后叶素在起到止血作用的同时，其抗利尿作用更为强大。临床上垂体后叶素应用的时间越长，用量越大，越易发生低钠血症。

据国内文献报道垂体后叶素引起低钠血症的发生率为34%～84%不等。

二、低钠血症的主要临床表现？

血钠浓度低于135mmol/L为低钠血症。

1.轻度：血钠浓度为130~135mmol/L。患者仅有轻度头痛，头晕或疲劳感。

2.中度：血钠浓度为125~129mmol/L。患者头痛、头晕症状加重，有易疲劳、无神，嗜睡、视力模糊，同时伴恶心、呕吐、食欲不振、脉细速、发生直立性晕厥等表现。

3.重度：血钠浓度为＜125mmol/L。患者可有意识障碍、精神错乱，出现幻觉、妄想、痉挛发作、肌力减退、腱反射减退或消失。

当血钠浓度低于115mmol/L时，可产生较严重的神经系统症状，有病理反射、肢体瘫痪、假性球麻痹、昏睡，最后昏迷甚至死亡。

因此，使用垂体后叶素时注意细致观察患者反应，而且密切监测电解质变化。

案例中的患者：

由于使用垂体后叶素出现了稀释性低钠血症，刚开始出现头痛伴恶心、呕吐等症状未引起重视，导致继续使用垂体后叶素后出现的相关神经方面的症状，导致昏迷。

三、出现低钠性脑病如何处理？

目前，高渗盐水仍然是公认的低钠血症首选的紧急治疗措施，可适当应用袢利尿剂如呋塞米配合高渗盐水使用，抑制水的重吸收，干扰垂体后叶素对集合管的作用，从而排出体内过多水分。

需要特别注意的是：如在短时间内大量的补钠，使血浆渗透压急剧上升，水肿的脑细胞及神经细胞立即脱水、萎缩，严重者可出现渗透性脱髓鞘病变[6]。

无症状时一般采取限制每日总的液体摄入量，通常在800～1000mL/d，并动态监测血清钠浓度。

一旦出现低钠血症的临床症状，停用垂体后叶素，改用其他止血药，同时补钠治疗。

常用的推荐方案是总的血清钠浓度在 24 h内不能超过 12 mmol/L，动态监测血清钠浓度，使血钠的升高速度控制在0.5 mmoL/L左右，血清钠恢复至130 mmoL/L时停止纠正，对于细胞外液量明显增多的病人还可适当加用袢利尿剂，如速尿等[7]。

需注意的是垂体后叶素会抑制抗利尿激素的合成与释放，所以停用须经过 1～3 天的减量过程，否则可能导致尿量增加，加重低钠血症。

四、垂体后叶素还需注意什么？

1. 垂体剂量不宜过大，滴速不宜过快；

《咯血诊治专家共识》[8]指出，垂体后叶素一般静脉注射后3-5min起效，维持20-30 min。用垂体后叶素5-10 U加5%葡萄糖注射液20-40 mL，稀释后缓慢静脉注射，约15 min注射完毕，继以10-20 U加生理盐水或5%葡萄糖注射液500 mL稀释后静脉滴注（0.1 U/kg·h），出血停止后再继续使用2~3天以巩固疗效。

且《临床诊疗指南结核病分册》指出垂体后叶素每日不超过30U的用量。

2. 关注禁忌症

由于垂体后叶素在较高浓度时还能引起血压升高，也能收缩冠状血管及子宫平滑肌，故对高血压、心脏病、妊娠禁用。一旦出现不良反应，要减慢滴注速度。当出现头痛、心悸等不良反应明显时，应考虑停止用药。

3. 胃肠道反应

消化道症状者，可应用抑制胃肠蠕动的药物，如654-2[4]。减慢垂体后叶素滴速，大多能缓解。

除以上还需补液总量不宜过多，注意补充胶体， 避免水过多及渗透压低；注意维持电解质平衡，监测血钠水平。