PR间期测量（解剖开却是一个复杂新世界）

从学习心电图开始，我们就知道P波代表心房的除极，QRS波代表心室的除极，T波代表心室的复极。PR间期是指从P波起始到QRS波起始，代表了心脏激动从心房传递至心室的时间（图1）。

作者：何金山

单位：北京大学人民医院

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图1 心电图常见的P波、QRS波和T波，PR间期指P波起始至QRS波起始

我们都知道，正常时心脏激动起源于窦房结，窦房结传导至高位右房，经Bachmann束传导至左房，高位右房逐步激动临近心房肌直至低位右房，而后经房室结-希氏束-左右束支和浦肯野纤维网至心室肌。除了窦房结至心房的传导时间外，这个过程的其他时间都包含在了PR间期范围内。

PR间期看起来简单，其实具有着丰富的内涵。

如果我们把一个标测导管放在希氏束附近，常常可以记录到三个不同的电位，分别是A波、H波和V波，A波代表低位右房靠近房间隔的心房电位，H波代表希氏束的电位，V波代表着心室电位（图2）。AH间期代表低位右房至希氏束的传导时间，HV间期代表希氏束至心室的传导时间，A波代表心房电活动，V波代表心室电活动。

图2 His代表希氏束导管，其上能记录到A波、H波和V波，PR间期可分成PA间期、AH间期和HV间期三个部分

是否AH HV即AV间期就等同于PR间期呢？

显然不是，P波是全部心房除极的总合，P波的起始代表着最早的心房激动，即窦房结的冲动刚刚进入心房引起的最早涟漪便已被P波记录下来了。A波代表着低位右房的电活动，正常情况下肯定不是最早的，这样在P波起始和A波之间就形成了一个间期，我们叫做PA间期，代表了右房内激动的时间。AH HV间期<PR间期，如加上PA间期，PA AH HV便可以和PR间期平起平坐了（图2）。

本来一个PR间期挺好的，直接代表了房室传导时间，统一而和谐，现在分裂成了PA、AH、HV，有什么用呢？是否只是徒增麻烦？

当然不是，正常时PR间期在120-200 ms范围内，但PR间期可以出现缩短或延长，这个时候，PR间期的异常到底出在哪里？是右房内传导的问题？还是房室结内的问题？亦或是希氏束和束支的问题？单用体表心电图的PR间期就不能解决问题了。

此时的PA、AH、HV就好比一把解剖刀一样，把PR间期剖开来，让我们看得仔仔细细，了解PR间期异常的所在，也为后续制定出针对性的治疗。

正常PA间期的变化范围为25-55 ms，AH间期为55-125 ms，HV间期为35-55 ms。三者任何一个延长，都会造成PR间期的延长，任何一个缩短，都会造成PR间期的缩短。临床中，PR间期缩短少见，PR间期延长很常见。

PR间期缩短主要为两个原因：房室结加速传导，或者合并房室旁道。房室结加速传导时，会表现为AH间期缩短；而存在房室旁道时，由于心房激动绕过房室结，经旁道下传，导致V波提前，HV间期缩短，甚至可出现负的HV间期（图3）。

图3 间歇性预激综合征，预激前传时，H波几乎和QRS波起始重叠，HV间期为0

而在PR间期延长的原因中，最常见的原因为房室传导阻滞。

一度房室传导阻滞时PR间期固定性延长>200 ms，此时如果测量了AH、HV间期，我们会发现，很大一部分一度房室传导阻滞，是由于AH间期延长，即房室结的传导时间延长，造成了PR间期延长（图4）。

图4 典型的一度房室传导阻滞，体表心电图表现为PR间期延长，心内电图证实为AH间期延长

二度I型房室传导阻滞也是如此，发生文氏现象时，PR间期逐渐延长，而后出现P波不能下传，此时逐渐延长的也是AH间期，不能下传的P波表现为A波后面无跟随的H波和V波。

二度II型房室传导阻滞则不同，由于其阻滞部位多在希氏束以下，因而表现为A波后面跟随H波，即房室结的传导没有问题，但H波后面无跟随的V波，即希氏束到心室的传导发生了阻滞（图5）。

图5 二度II型房室传导阻滞时，由于阻滞部位在希氏束，因而A波后面跟随H波，但H波后无跟随的V波

而发生三度房室传导阻滞时，AH和HV的关系就显得更加重要了，只要我们能够看清A波后面是H、V一起消失，还是A、H固定相关，而V波消失，就能知道三度房室传导阻滞的阻滞部位在房室结还是希氏束，而这对于是否需要植入起搏器、何时植入起搏器，能够提供很有价值的信息。

在过去，只要出现PR间期的延长，都会把问题归结到房室结或希浦系，二选一，不是你，就是他，一定有一个有问题。而近来随着标测技术的进展，我们不但知道了PR间期除了AH和HV间期外还有PA间期，更能通过心房电位把PA间期可视化。比如这例患者，心电图（图6）看起来就是常见的“一度房室传导阻滞”，但电生理检查发现，延长的PR间期不是由于AH间期延长，也不是由于HV间期延长，而是右房内传导时间（PA）间期的延长所致。

图6 体表心电图为典型的一度房室传导阻滞，但心内电图证实PR间期延长是由于右房内传导延迟，而非房室结或希氏束内传导延迟

看起来简单的PR间期，解剖开却是一个复杂的新世界，虽增加了难度和复杂性，但却让我们对电生理有了更加深刻的认知。从体表到心内，让我们从PR间期开始！

参考文献：

[1] Malcolm S. Thaler. The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), 2015.

[2] 黄宛. 临床心电图学(第5版). 北京:人民卫生出版社. 1998.

[3] 郭继鸿, 洪江(主译). 周氏实用心电图学(第6版). 北京: 北京大学医学出版社. 2014.

[4] 郭继鸿(主编). 心电图学. 北京: 人民卫生出版社. 2005.

[5] Issa Miller Zipes, Clinical Arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald’s heart disease.