疼痛视角杨永涛主任（疼痛视角杨永涛主任）

讲者介绍

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杨永涛 副主任医师

清华大学第一附属医院麻醉科副主任医师，兼输血科主任，德国海德堡大学附属医院访问学者。

社会任职：清华大学民建校委员会委员，民建海淀区青年委员会委员。北京医学会麻醉学分会青年委员，北京医学会输血医学分会委员、北京医师协会疼痛专科医师分会理事、北京肿瘤学会临床用血专业委员委员、中国软组织疼痛协会委员、中国心胸血管麻醉学会非心脏手术麻醉分会全国常务委员、中国医学装备协会输血医学装备分会委员、白求恩医学基金会麻醉专业委员会委员。

专业介绍：擅长各类临床危重症麻醉，小儿心脏麻醉。擅长临床疼痛诊治，各类脊柱源性疼痛、带状疱疹、三叉神经、痛晚期癌痛等疑难复杂疼痛，尤其在PRP治疗老年膝骨关节炎治疗方面有较深造诣。擅长围术期血液管理，血液分离、各类血液治疗技术。

学术成果：多次在《临床麻醉学杂志》《国际麻醉学与复苏》发表文章，发表核心期刊8篇，SCI文章1篇，获得蛇牌学院全国基金一项，清华大学校内抗疫基金一项，参编学术著作一部。

出诊信息：北京华信医院疼痛门诊，周三上午，专家门诊。

骨性关节炎指由多种因素引起关节软骨纤维化，皲裂，溃疡，脱失而导致的关节疾病，其病理特点为关节软骨破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。

骨性关节炎患病率极高，在我国60岁以上的人群中患病率高达78.5%，致残率可达53%，而膝骨关节炎是骨关节炎中发病率最高的一种，是一种最常见的退行性膝关节病变，其发生与年龄、性别、肥胖、创伤、遗传、关节松弛、增加关节负荷密切相关。

膝骨关节炎的诊断标准

（1）近1个月内反复膝关节疼痛。

（2）X线显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化或囊性变，关节端骨赘形成。

（3）关节液（至少2次）清凉黏稠，白细胞＜2000/ml。

（4）年龄＞40岁。

（5）晨僵＜15 min。

（6）活动时有骨擦感。

上述选项中，符合1 ‍2‍、1 3 5 6、1 4 5 6均可以确诊。

膝骨关节炎的治疗

膝骨关节炎的基础治疗主要包括患者教育、运动治疗、物理治疗、行动支持治疗等，适用于所有膝骨关节炎患者。对于无症状或轻微症状者（早期膝骨关节炎患者），可依据患者的需求和一般情况，选择适宜的基础治疗方案。如果病情加重，可考虑药物治疗（镇痛药物、关节腔注射药物、缓解症状的慢作用药物、中成药），根据患者发病的部位及自身危险因素，选择正确的用药途径及药物种类。如果病情进一步加重，且在基础治疗和药物治疗无效的前提下，可进行手术治疗，手术方案需依据患者病变部位、病变程度、一般情况以及自身意愿综合考虑。

目前，部分患者处于不想手术治疗、但药物治疗效果不佳的阶段，针对这种情况，可考虑富含血小板血浆（PRP）治疗。PRP是全血经离心得到的血小板浓缩物，这些血小板经过激活可释放多种活性物质，包含多种细胞因子、趋化因子、生长因子。有研究表明，这些细胞生长因子能促进细胞的分化、增殖、细胞外基质和胶原蛋白的合成，从而促进关节软骨及韧带等组织的再生与修复。同时还能改善病变部位的炎症反应，减轻患者的临床症状，被广泛应用于膝骨关节疾病的治疗。

PRP为自体来源，不会出现免疫排斥反应，也不会存在传播疾病的风险，且其细胞因子作用于细胞膜而不是细胞核，不影响其基因表达，不会诱导肿瘤等不良组织形成。此外，PRP含有较高浓度白细胞，具有防止感染作用。

北京华信医院PRP治疗实践经验

PRP治疗适应证

（1）急、慢性肌腱韧带损伤：膝关节损伤、肩关节损伤、肩周炎、肘关节损伤、网球肘、髋关节损伤、腰部韧带损伤、手腕韧带损伤、足踝损伤、跖筋膜炎、跟腱断裂、慢性跟腱病等。

（2）关节内软骨损伤、膝关节半月板损伤。

（3）骨关节炎，尤其适用于轻、中度X线或MRI有退行性表现的症状性骨关节炎。

（4）骨折、骨不连和骨缺损。

（5）急、慢性创面。

（6）骨髓炎、股骨头坏死的辅助治疗。

采集PRP禁忌证

（1）贫血或各种原因造成的血容量不足、血压下降。

（2）自身血液质量不符合条件，如血小板功能障碍、重度血小板减少、菌血症、败血症、因遗传缺陷造成红细胞膜异常、血红蛋白异常或红细胞酶缺乏等。

（3）有严重基础疾病，身体不能耐受采血者。

（4）有癫痫病史患者。

（5）机体不能耐受血细胞分离的成人或儿童。

（6）注射区周围有皮肤病。

（7）关节穿刺周围皮肤破溃，或不能排除其他疾病引起的关节明显肿胀、积液的患者。

采集并发症

（1）穿刺问题：采集过程中，穿刺的钢针有两个入口（斜面和侧孔）便于出血，但是在回输时，血液容易从侧孔流出，将钢针推到血管外，造成血肿，因此一定要保证穿刺的钢针在血管内。

（2）机器问题：因机器组装不到位等问题，导致机器在运行时出现报警信号。

（3）患者问题：如患者无法耐受400~500 ml血小板采集，因此进行PRP治疗前，一定要做好患者的筛选。

（4）低钙血症：PRP采集后，在回输时内含抗凝剂（枸橼酸钠），会导致低钙血症的发生，可能出现嘴麻、舌根木等情况，一旦出现要及时补钙（葡萄糖酸钙）0.2~0.5 g。

PRP治疗经验

PRP采集前，嘱咐患者清淡饮食，避免过量饮食、高脂饮食造成血液乳糜，给血小板采集带来干扰。PRP采集浓度与患者基础血小板计数相关，建议基础血小板计数在100×10/L以上，当血小板计数>150×109/L时，常可获得较高的采集浓度。PRP制作后即可使用，如果需长期保存，在条件允许的情况下推荐-80 ℃保存最佳。

PRP注射方式及用量

PRP注射可直接注入病变区，治疗肌腱病建议在超声引导下注射入病变区。注射前可先行局部麻醉。PRP治疗膝骨关节炎的用法为关节腔内注射，不能注入软组织内，注射前如果有关节积液，应先抽除关节积液。

现有证据显示，关于PRP的用量尚无统一标准。使用者可以根据患者的具体情况（如损伤的严重程度、骨缺损大小、创面大小与深度等）调整注射用量、次数与频率。在文献报道中，关节内PRP注射治疗膝骨关节炎的每次注射剂量以3~5 ml较为多见，间隔时间一般为1~3周，注射2~3次为1疗程。

不良事件处理

（1）注射局部反应：在PRP注射治疗肌腱病或骨关节炎时，个别患者可能有轻或中度疼痛和肿胀，一般多能耐受，无需特殊治疗。也可对症处理，一般1~3 d症状消失，此外术后使用超声波理疗也可缓解。

（2）注射后关节化脓性感染：这种感染极少见，如确定为关节感染，要及时按感染性关节炎进行抗感染治疗。

案例分析

病例1：患者，女性，74岁，诊断：双膝骨性关节炎，疼痛5年。既往史：无心脑血管疾病，心功能Ⅰ级。

现病史：应用玻璃酸钠 臭氧 复方倍他米松注射液进行治疗，1次/周，注射5次后疼痛好转，但3个月后疼痛复发，就诊于我院。

患者VAS疼痛评分5分，Lysholm膝关节评分54分，采用PRP治疗方案。常规行心电监测后，使用钢针穿刺采集40 ml PRP，分装4袋，并在无菌条件下进行关节腔注射，每个关节5 ml，10 ml/次，共注射4次。

治疗效果：PRP治疗半年后，膝关节平片检查结果显示，膝关节内侧缘间隙明显增宽。Lysholm膝关节评分90分，VAS疼痛评分1分（偶尔）。目前随访1年余，患者恢复良好。

病例2：患者，男性，38岁，身高189 cm，体重120 kg。现病史：因运动健身后损伤，导致上下楼困难、双侧膝关节肿胀（以右侧为主）。

膝关节（双侧）平扫检查结果提示：（1）双膝关节轻度退变，内、外侧半月板后角Ⅱ°损伤。（2）左膝前交叉韧带轻度损伤。（3）双膝关节腔及髌上囊积液。

经PRP治疗1年后，患者因扭伤再次就诊，进行膝关节（双侧）平扫检查，结果提示：（1）双膝关节轻度骨质增生。（2）内、外侧半月板后角退变。（3）左膝前交叉韧带信号增高，炎症反应或损伤待除外。（4）双膝关节腔及关节周围软组织水肿。（5）双侧关节腔及髌上囊少量积液。通过检查结果，可以看出患者经PRP治疗后内、外侧半月板后角损伤有明显好转，从Ⅱ°损伤降至Ⅰ°损伤，且双膝关节腔及髌上囊积液减少。

病例3：患者，男性，57岁，诊断：双膝骨性关节炎，右侧膝关节有大量积液。现病史：患者拄拐行走，右膝关节红肿热痛，VAS疼痛评分6~8分，Lysholm膝关节评分4分。

膝关节检查结果提示：（1）双膝关节轻度骨质增生。（2）右膝关节内外侧半月板后角Ⅱ°损伤。（3）右膝关节腔及髌上囊大量积液，右膝软组织水肿。（4）左膝关节腔及髌上囊少量积液。

将患者右膝关节腔及髌上囊的积液冲洗掉，后注射复方倍他米松注射液和臭氧，控制急性炎症反应，随后在无菌条件下采集并注射PRP，有效注射3次后，患者可以自行走路并可做下蹲运动，无任何疼痛，恢复效果较好。

病例4：患者，中年男性，诊断：双膝关节炎。VAS疼痛评分5分，Lysholm膝关节评分64分。在应用玻璃酸钠 臭氧 复方倍他米松注射液治疗（1次/周，共注射4次）后疼痛缓解不明显，改用PRP治疗。

膝关节检查结果提示：（1）双膝关节轻度退行性变。（2）双膝内侧半月板损伤(Ⅲ°)。（3）关节腔及髌上囊少量积液，关节周围软组织水肿。

经一半月PRP治疗后，疼痛明显缓解，患者Lysholm膝关节评分91分。

病例5：患者，男性，89岁，身体状况良好，无心脑血管疾病。心功能Ⅰ级，ASA Ⅰ级。既往史：左膝关节置换后9年。诊断：右膝关节、骨性关节炎。

实验室检查结果

经检查血小板功能良好，后采用PRP治疗方案，共注射5次（45 ml），除初次注射后出现肿胀和疼痛症状、3天后疼痛症状消失外，该患者整体治疗效果较好。

撰写：仇俊鑫

编校：刘家甫

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