头偏大的孩子聪明（孩子头大是聪明么）

中国传统文化一直把头大和聪明联系起来，甚至发明了大头娃娃的民俗道具，舞蹈演员头上戴着大大的类似头盔的道具，又唱又跳，不仅倍添节日气氛，也有对孩子聪明吉祥的祝福。

我们知道孩子出生时头和身子的比例与大人是迥异的，大约是4头身，距离标准美女的9头身还差5个头的距离。胎儿和婴儿时期，脑组织发育特别快，四肢发育则稍慢于头颅，有的人会发现孩子的头越来越大。孩子的可爱也正在于此，像一个可爱的Q版漫画人物。

为了维持大脑的代谢，保护大脑的水——“脑脊液”不是一潭死水，而是不断循环的。一旦循环，问题就来了。不知道你还记不记得中学课本里面那个变态的游泳池管理员? “游泳池放水管4小时放完，进水管3小时灌满，一边放水一边进水需要几小时？”这个问题又一次在人脑脊液循环中出现了。

人的脑脊液总量大约140ml，也就是游泳池可以容纳140ml；脑脊液主要由侧脑室脉络丛分泌，每天大约分泌500ml，也就是水龙头每天放500ml；正常情况下，脑脊液的总量保持稳定，也就是脑脊液的吸收量大约也是500ml，也就是说一边放水一边出水，脑脊液的总量保持平衡。

那么问题来了，如果出水管道堵了，会怎么样？水越来越多，如果在游泳池，水就会漫出来。而如果多了的水出现在人脑里会如何？这就是前面提到的“脑积水”。但是坚硬的颅骨容积是固定的，水一旦过多，就会出现明显的症状。然而孩子颅骨非常软，在手术中，我们可以看见婴儿的颅骨软得像纸一样，或是硬纸板一样。颅腔里的水不断增多，婴儿柔软的头骨就会被不断地撑大，直到成为，这样：

没错，儿童脑积水如果得不到及时的治疗就是如此。整个脑袋就像一个水桶，里面全是水，而真正的脑组织只有，这么一点（图中白色，而黑色的部分全是水）：

之前的图可能有点夸张，早期的脑积水可能就是头比一般人稍微大一点，智力发育慢一点。因为爸爸妈妈每天接触自己宝宝，有时发现不了宝宝非常细微的变化。当量变积累到一定的程度让家人注意到时，宝宝的头可能已经非常大了。比如这样：

所以，在婴儿体检的时候，医生都会重点测量头围，而不是大概地看一眼。因为如果头围异常，就需要引起重视，严密观察。下面给一个头围对照表，可以比较看看自己孩子的头围是否在正常值范围内。

看到这里有人可能会问，好好的进出水问题，为什么一言不合就要堵住排水管道呢？首先我们要知道，堵塞是完全堵还是部分堵。如果完全堵塞就相当于光放水不出水，虽然计算题变得简单了，但是这样的状况对于孩子常常是灾难性的。还有一种是部分堵塞，就相当于关小了出水口，症状会比完全堵塞稍微发展得缓慢一点，但是如果堵塞不解除，最后也会发展成不可逆的脑积水。

出水口堵塞的原因什么? 常常因为肿瘤(长了肿瘤堵住了出水口)，出血（脑出血血块堵塞了出水口），感染（脑炎之后细菌和粘连堵塞了出水口），更多的是先天畸形（天生出水口就小或者堵塞）。还有一种可能，出水口没堵塞，但是脑脊液的吸能力收不行，这个情况用游泳池比喻可能有些不恰当，简单的说就是水从出水口流出去又流回来了，吸收不掉。

一旦出现这样的情况，极少数的患者可以通过切除肿瘤等方式，解除堵塞。但是大部分患儿就很难把脑脊液的循环再通。那怎么办呢？

1939 年， Torkldsen 首先报道用橡皮管做侧脑室与枕大池分流术，为脑积水外引流奠定了基础。简单地说，就是在游泳池里加一个管道，把水引到下一级的水道里。现在更普遍的方式是脑室腹腔分流，也就是把脑室里的水引到腹腔里，腹腔有超强吸收能力的大网膜，这样就能把脑脊液的分泌和吸收重归平衡。图中脑内白色的短线就是分流管。

这个管子应该在脑积水早期放，此时患儿的头还不太大。如果头太大了，不仅要放管子，可能还要做头颅重塑。下图就是我硕士导师很久以前做的一例巨颅重塑术，简单的说是将多余的颅骨打碎再重塑成可接受的造型。（这里说一下，本手术已被央视等多家新闻媒体报道，应不侵犯病患的隐私权；图片是网上找的的，若有侵权请告之，会删除）

术前：

术后：

你可能会问，那么这个管子放多久呢？很遗憾，这样的管子要放一辈子。随着孩子的长大，管子不够长了，可能还需要做多次手术更换分流管。如果出现感染等问题，可能会导致管子的再度堵塞。一旦管子堵塞了，患儿很快就会出现症状，头晕头疼、精神不振、全身无力，甚至昏迷。可以说一旦被确诊了这样的疾病，就需要终生治疗。我们经常在街头看到这样的大头娃娃，因为无钱医治，不得不流落街头，沦为乞讨者。

为了治疗这个疾病，国际脑积水及脑脊液疾患委员会（ISHCSF）于2012年成立。中国医师协会神经外科医师分会在2013年制定了中国脑积水规范化治疗专家共识，中华神经外科分会神经创伤专业组在2014年制定了颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识 。2015年，哈佛大学Walf教授在《柳叶刀》杂志发表了儿童脑积水的专题讲座。

脑积水的患儿很痛苦，但遗憾的是，我们还没有找到更好的治疗方法。如果脑脊液分泌太多，我们可以采用脉络丛灼烧，也就是用手术的方式让进水少一点。如果脑脊液吸收不了，我们也在想办法改善脑积水的吸收能力，让人体恢复吸收脑脊液的能力。对于需要放置分流管的患者，我们尽我所能地保护这根管子的通畅，让这条新的“下水道”尽可能地维持更长的时间。同时，我们还用动物模型模拟脑积水，把老鼠脑子里的“下水道”堵上，并尝试找到更好的治疗方式。

头大可并不一定聪明，很可能是“脑积水”。我们在努力，希望给患儿和他们的家庭提供更好的生活质量。

参考文献：

中国医师协会神经外科医师分会。中国脑积水规范化治疗专家共识(2013版) 《中华神经外科杂志》2013，29(6) :634-637.

中华神经外科分会神经创伤专业组，中华创伤学会分会神经创伤专业组。颅脑创伤后脑积水诊治中国专家共识 《中华神经外科杂志》2014,(30):840-843.

Kahle KT, Kulkarni AV, Limbrick DD Jr, Warf BC. Hydrocephalus in children. Lancet. 2015 6. pii: S0140-6736(15)60694-8.

Oreskovic D, Klarica M. Development of hydrocephalus and classical hypothesis of cerebrospinal fluid hydrodynamics: Facts and illusions. Progress in Neurobiology, 2011, 94(3): 238-258.

Appelgren T, Zetterstrand S , Elfversson J, et al. Long-term outcome after treatment of hydrocephalus in children. Pediatr Neurosurg,2010, 46(3): 221-226

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