当肺癌晚期癌细胞侵蚀脊髓（有的肺癌像马拉松）

今天遇到的两位肺癌病人，让人很是感慨：癌症病人的运气，太重要！

第一位，乳腺癌手术后2年又查出肺癌，拖了两年才手术，很成功！

这是一位71岁的老太太，乳腺癌手术后定期体检，又发现右肺磨玻璃结节灶，大小2.0厘米：

很多人的运气不够好，一辈子会得两次癌症，甚至有极少数人会多次患癌。这位老太太会不会是肺癌呢？

病人拒绝了进一步检查，选择随访观察，走一步看一步吧，就这样随访了两年，每年做一次肺CT：

CT显示，这个混合磨玻璃结节边界清晰，以一种很缓慢的速度在增长，白色的实性成分在增加，并且开始出现胸膜牵拉，这提示典型的肺腺癌征象了。在前面的《豪大夫讲肺结节》系列文章中，有一个肺腺癌的知识点我们反复提起过：边界清晰的混合磨玻璃结节，伴有胸膜牵拉，诊断肺腺癌准确率极高！

CT图片就可以诊断肺癌了，甚至不需要穿刺病理。并且我们也提过，伴有胸膜牵拉的肺腺癌，癌细胞容易沿着胸膜的脉管系统（主要是淋巴）发生转移，很多人会因此失去手术机会，有些肿瘤甚至还不到2厘米。这个病灶不能拖了！

后来经过商议，老人去胸外科做了胸腔镜微创手术切除，病理是浸润性肺腺癌（贴壁生长为主，伴有腺泡和乳头状生长，属于中高分化），胸膜尚未受累，清扫了8枚淋巴结也未发现癌细胞转移！今年已经两年了，今天复查没有复发，恢复很好！

这位病人很不幸，得过乳腺癌，又得了肺癌，但她又很幸运，两次癌症都做了根治手术，尤其这个肺腺癌，中间拖了两年都没有转移，癌细胞相对很温柔！

假如所有的癌症病人身上，都是这种慢吞吞的癌细胞就好了！很可惜，不是！

第二位，胸痛2年，一直拖着

这是一位69岁的男病人，常年吸烟，每天一包，两年前开始偶尔胸痛，能忍受，没有咳嗽咳痰咳血等其他症状，也就没当回事。最近一个月加重了，晚上需要吃止疼片才能顺利入睡，就过来做了肺CT，结果发现左肺长了一个像土豆一样圆滚滚的肿块：

增强CT显示肿块轻度不均匀强化，同时还发现了纵隔淋巴结肿大，符合肺癌，而且他已经没有手术机会了。同样是拖了两年，这位病人的运气就没有第一位老太太那么好！

后来老人做了经皮肺穿刺，病理是小细胞肺癌。实际上CT图像也提示小细胞肺癌的诊断：

1.原发灶比较光滑，像土豆一样，可以有浅分叶，血供不丰富所以轻度强化；

2.小细胞肺癌对血管破坏比鳞癌轻，很少发生大片坏死，所以空洞少见；

3.小细胞肺癌转移早，原发灶较小时就常见肺门及纵隔淋巴结多发转移，从而失去手术机会；

4.与吸烟关系密切。

不过幸运的是，这位老人的肺癌对化疗很敏感，做了两个周期的化疗（依托泊苷 奈达铂）后复查，病灶明显缩小，纵隔淋巴结也萎缩了：

老人现在胸痛症状消失，没有任何不舒适的感觉了。接下来他还要面对小细胞肺癌高复发的特点，但愿能挺过去，实现长期带瘤生存。

下面进入提问时间：

问题1，为什么有的癌症发展慢，有的癌症转移快？是凭运气吗？

很多读者对肺结节有一定研究，第一位老太太属于磨玻璃结节的一种，这类肺癌只要不贴近胸膜或者肺门大血管，通常很温柔，发展缓慢，转移出现得也晚。有很多医生做过统计，发现磨玻璃样结节和实性结节的生长速度不一样：

1.纯磨玻璃结节，平均倍增时间约为813天；

2.混合性磨玻璃结节，平均倍增时间约为457天；

3.实性肺结节，平均倍增时间约为149天。

根据这个速度统计，就衍生出两个比较实用的观点：

1.实性小结节，如果随访时间大于2年，未见结节生长，基本就要考虑良性结节了；

2.磨玻璃结节大多属于惰性病灶，随访时间应大于2年。

早期肺腺癌，上面3种形态的结节都可以见到，其中磨玻璃成分越多，通常代表肿瘤细胞分化程度越好；但小细胞肺癌一般表现为实性肺结节，并且大多数生长快，原发灶很小的时候就可以发生转移。

问题2，磨玻璃结节既然生长缓慢，为什么医生会建议3个月就复查第一次？会不会辐射超标？

对于肺结节生长速度的统计，取得是平均数，有少数磨玻璃样肺结节也会快速增长，需要积极手术处理，不应漏网。

一般来说，3个月内有增长的磨玻璃结节，风险往往较大。我们举两个例子：

例1，小于1厘米的纯磨玻璃结节，病理是浸润性腺癌

这是一位59岁的男士，体检发现左肺纯磨玻璃结节，直径6mm，随访观察逐渐增大，9个月后增大到9mm，手术病理是浸润性肺腺癌。

例2，磨玻璃结节，增长迅速，病理为浸润性肺腺癌

病例来自网络交流

这是外文文献上的一个病例，右肺纯磨玻璃结节，开始很浅淡，3个月后出现实性成分，进展为混合磨玻璃结节，6个月的时候进一步增大，手术病理是浸润性肺腺癌。

对于首次发现的磨玻璃结节，医生通常会建议3个月复查第一次，就是为了筛查出这种少见的生长迅速的结节，避免耽误治疗。

我是影像科豪大夫，分享小病例，传递正能量，欢迎关注！

本文参考文章：

1.肺磨玻璃结节CT诊断与鉴别诊断，曹捍波等，舟山肺癌研究中心；

2.肺腺癌CT征象与病理，邢志珩，结核影像。

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