单病种付费费用能降多少 单病种付费与DRGs付费优

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来源：医有数

当下医保支付方式改革的核心就是把原来按项目付费变成打包付费，比如按病种打包、按DRG（病组）打包、按床日打包等。把支付单元从项目扩大到类似于包干制的做法，让医院、医生自我调节行为。

上篇我们讲到了二者的异同点对比，今天我们进一步来看基于二者的付费机制和规则，又引伸出哪些它们各自的优点和不足。

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单病种付费优点和不足

1.优点

（1）降低医疗成本，提高资源利用率。

单一病种收费不同于传统按诊疗项目收费，患者支付的费用与医院实际成本不太相关。固定的病种付费标准，促进医院重视成本核算，限制了贵重药品的使用，可以减少和控制过度医疗服务，促使医院主动降低医疗服务成本，从而减轻了患者的经济负担，提高卫生资源的利用效率。

（2）规范医疗服务提供者的诊疗行为，减少医疗纠纷。

每一个单病种限价的实施，都会有标准化的临床路径和统一的付费额度，标准的临床路径和合理的费用结构会相互促进，使医疗服务提供者的诊疗行为更有依据和更透明。

（3）合理分流病人，促进分级诊疗。

根据单病种的付费标准的制定，同种疾病在不同级别医疗机构的定价不同。

例如，部分地区一级医院和三级医院治疗费用定额可相差20～40%，如阑尾炎手术一级医院和三级医院定额标准分别为2800元和3600元。单一病种的不同级别定价，有利于合理分流病人，推动分级诊疗制度的发展。

2.不足

（1）单病种覆盖范围窄，控制费用增长作用有限。

（2）降低医疗质量，限制新医疗技术的使用。

为了降低医疗费用，医生有可能会选择减少必要检查和耗材，造成医疗质量下降，损害患者的利益；同理，为了控制费用，医院出于成本考虑，可能会对新技术的使用有所保留或暂不引入新设备新技术。

（3）单病种限价标准制定的难度大。

病人的个体特征和每种疾病在个人身上的表现都会存在差异，病情的严重程度、有无合并症和并发症等因素，都会导致治疗方法和手段的不同，其费用也不尽相同，制定合理的单病种限价标准十分困难。

（4）引发医院之间恶性竞争，拒收重症病人。

应用状况：

进入2018年，据不完全统计，全国近2/3省份已经实施或正试点实施按病种收费。从各省目前落实情况来看，推出的看病“打包”套餐均覆盖百余病种，且多为常见病。

以江苏省为例。去年江苏出台了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度经办管理工作的指导意见》，提出到2017年底，各市实行按病种付费的病种数不少于100个。

案例：

按照江苏规定，日间手术的乳腺良性肿物切除术按病种收费价格为2800元/例，职工医保患者报销比例为80%，患者只需自付560元。治疗费用如超过2800元，超出部分医院自己承担，治疗费用如低于2800元，职工医保支付比例不变，结余部分归医疗机构留用。

02

DRGs支付的优点和不足

1.优点

（1）控制医疗费用，提高医疗服务效率。

同组疾病诊治费用基本相同，促使医院因病施治，控制过度用药、过度检查等，优化费用结构，降低服务成本，实现控制不合理费用增长，促进医院建立健全成本核算体系，提高效率和缩短病人的住院天数。

（2）提高医院的医疗质量和对病历组合及付费实行标准化。

分级定价,使得各级医疗机构各司其职，促进疾病治疗的合理化和医疗费用的合理化。

（3）提高病案管理质量,促进信息系统建设。

有良好的信息系统作支撑， DRGs才能有效实施。

2.不足

（1）集中适用于住院患者，暂时对门诊患者和门诊特殊疾病适应性不高。

（2）部分医疗费用不易控制。

影响医院收支某DRG组的费用权重取的是该DRG组费用的平均值，由于目前付费模式较为粗犷，没有制定精细的付费服务项目，所以在医疗付费中有一定的缺陷，比如医疗植入物的使用上，进口植入物与国产植入物之间有较大的差价，相同疾病诊断和手术使用的植入物不同，医疗费用差异较为突出。

（3）收治患者容易出现推诿现象。

对于少数一些特殊情况的患者，存在住院天数长，或预测治疗费用高于DRGs支付标准，医院容易出现视患者病情收治患者的推诿或不走DRGs途径付费的现象等，患者看病难的现状就难以得到缓解。

应用现状：

从2011年的北大人民医院、北医三院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院和天坛医院6家医院试点，逐步推广至300个试点，预计2020年推广至全国。

案例：

以“无合并症的消化溃疡”为例，DRG病组定额支付标准为8911元。如果病人住院实际费用为8000元，则起付线和个人负担比例均按8000元计算，其余的911元由医保支付给医院，作为医院的“盈余”。如果花费为10000元，则按8911元计算，超出部分由医院承担，相当于“亏损”1089元。

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总结结

单病种付费和DRGs付费，两种支付方式在我国现阶段的应用中，各有利弊。但目的一致：都是为了在国家医疗支出逐年骤增的情况下，控制医疗成本和支出，优化医疗资源。医保支付原则一致：“定额包干、超支自付、结余归己”的原则。

明白了医改支付中最根本的目的和原理机制，希望医院和医师朋友们在接下来的医改飓风中能摆正心态，御风而行。

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