s2峰略增高血流频谱呈陡直型（宽QRS波心动过速的鉴别诊断）

宽QRS波心动过速是指频率≥100 bpm，QRS波时限≥120 ms的心动过速，自发状态下连续3个以上，诱发状态下连续6个以上。常见的宽QRS波心动过速包括室速（约占80%）、室上速伴差异性传导、室上速伴预激、心室起搏率，以及窦律存在束支阻滞的室上速、室上速伴高血钾等。由于室速和室上速的处理原则差别很大，因此对宽QRS波心动过速进行快而准确的诊断有着重要意义。在第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF 2019）上，北京清华长庚医院刘元伟教授对宽QRS波心动过速的鉴别诊断进行了详细讲解。

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图1 常见的几种宽QRS波心动过速

临床表现

器质性心脏病史：心脏病病史（既往心肌梗死、心绞痛或充血性心衰），其室速阳性预测值为95%。

室速患者的年龄通常长于室上速患者（>35岁）。

室上速的患者通常既往有心律失常发作病史，如果患者相似发作史在3年以上，室上速的可能性大于室速。

血流动力学状态，不能明确鉴别室速和室上速。

应用物理方法：Valsalva动作、颈动脉窦按压或药物（腺苷）终止的宽QRS波心动过速则强烈提示为室上速。而有些室速因也可被上述方法终止，常被误诊为室上速。

室房分离

室房分离是指心室率快于心房率，是鉴别室速和室上速的重要条件。50%的室速存在室房分离，30%的室速存在1：1室房逆传，20%的室速存在室房逆传文氏或2:1传导。室房分离诊断室速的特异性＞90%。

图2 室房分离（女，72岁，突发心悸24小时）

识别室房分离的注意事项：

1. 室房分离时，P波在R波振幅较低的导联最容易识别，尤其是肢体导联。

图3 aVF导联可见清晰的P波，呈室房分离

图4 长Ⅱ导联可见室房分离

2. 体表心电图具有一定的局限性，频率快、QRS波过宽时不易识别。

3. 食道电图有助于识别。

图5 食道电图显示室房分离：P波频率50次/分

室性融和波和室上性夺获

发生条件为：①心室率<140 bpm；②无室房逆传；③房室结下传功能正常。

图6 宽QRS心动过速伴室性融合波

图7 室性融和波和室上性夺获

无人区电轴

无人区电轴（noman’sland）是指QRS波的额面平均电轴位于-90°~-180°区域（西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴），心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反。

当I、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人区，分为两个区域：①电轴位于-90°~-150°，心电图表现为SⅠSⅡSⅢ；②电轴位于-150°~-180°，心电图表现为SⅠRⅡSⅢ。

在宽QRS波心动过速中，约10%的室速具有无人区电轴。

图8 无人区电轴

QRS波的同向性

QRS波的同向性是指QRS波极向均为正向或负向，分为正向同向性和负向同向性。QRS波同向性出现在胸前导联称为胸前导联同向性，出现在标准肢体导联称为标准导联同向性。

胸前导联

➤正向同向性：

①室速：敏感性为60%~70%

②室上速：A-WPW

➤负向同向性：

20%的室速患者存在胸前导联负向同向性

图9 QRS波同向性示意图

图10 胸前导联负向同向性

aVR导联的鉴别作用

根据aVR导联QRS波形态鉴别宽QRS波心动过速分为四步，判别标准为：第一步，当aVR导联QRS波呈R型则诊断室速，否则需要进一步鉴别；第二步，初始r波或q波＞40 ms时诊断室速；第三步，主波负向时，前支有顿挫，可诊断室速；第四步，aVR导联初始40 ms QRS波振幅代数和与终末40 ms振幅代数和比值（Vi/Vt）≤1，诊断室速。

图11 aVR导联的鉴别作用

需要仔细鉴别的方法

1. QRS波形态

（1）QRS波呈RBBB图型

➤V1导联表现为rSr、rsr、rR、rRS，为室上速伴差传；表现为R、Rs”或R时限>30 ms，为室速。

➤V6导联表现为R/S>1，呈qRs、Rs、RS，为室上速伴差异性传导；表现为R/S<1，为室速。

（2）QRS波呈LBBB图型

➤V1导联表现为rS，QS，r波较窄，s波无顿挫，为室上速伴差传；表现为r波时限>30 ms，s波降支有顿挫，或QRS波起始至“S”的最低点>60 ms，为室速。

➤V6导联起始“q”波消失，形成“RR”或单形性R波，为室上速伴差传；起始有Q波（例如“QR”、“QS”或“QrS”）或“Rr”形态，为室速。

（3）小结

➤心动过速的QRS波形比预期的束支阻滞差别越大，室速可能性越大。如果QRS宽度在心动过速时有宽有窄，几乎排除室速。

➤当患者已有束支阻滞时，如果QRS波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速。

➤如果QRS波在心动过速时比在窦性心律时窄，可能为室速。

➤当窦性心律和室速时发生的束支阻滞相反，强烈提示室速的可能性大。

➤如果心动过速的QRS波形与窦律下室早的图形一致，应考虑诊断室速。

图12 短阵室速伴室早

2. QRS波时限

（1）QRS波呈RBBB图形

➤QRS波时限≤140 ms

①室上速伴差异性传导

②左室特发性室速

➤QRS波时限>140 ms

①室速

②心肌内传导障碍的室上速

（2）宽QRS波呈LBBB图形

➤QRS波时限120~160 ms之间

①室上速伴差异性传

②特发性室速：RVOT

➤QRS波时限>160 ms

①室速

②室上速伴心肌严重的室内传导障碍

Akhtar曾提出诊断室速的具体标准：右束支阻滞时，QRS>140 ms；左束支阻滞时，QRS>160 ms。

若QRS波时限＞200 ms，绝大多数为室速。特发性室速QRS波时限为120~140 ms。

3. RR间期规则性

➤RR间期绝对规则，相差小于10 ms：室上速

➤RR间期基本规则，相差小于40 ms：室速

➤RR间期绝对不等，相差大于40 ms：预激综合征并发房颤

4. QRS电轴

➤一般情况下，电轴越向左偏，室速的可能性较室上速大。

➤窦律下和宽QRS波心动过速时电轴偏差＞40°时，提示室速，但不绝对。

➤LBBB伴电轴右偏几乎都是室速，因为LBBB性差传永远不会与左后分支阻滞相伴。

➤RBBB伴电轴不偏（0°~90°），常提示为室上速。

5. 宽QRS波心动过速鉴别流程

图13 Brugada四步法

图14 2008年Vereckei鉴别流程

小结

宽QRS波心动过速的鉴别，要重视病史、对药物治疗的反应及心电图的几项快速指标，包括房室分离、无人区电轴、胸前导联负向同向性和aVR导联的QRS波形态，其他的一些重要指标包括QRS波形态、时限、规则性，Vi/Vt值。

在鉴别时要记住简单的法则——如果宽QRS波心动过速时QRS波形态与任何差传的形态有差异时，可能是室速。然而，这要求医生熟悉所有差异性传导的心电图图形。在临床应激状态下，记住这些标准和记住其他心电图标准一样是困难的。

少见的情况下，如预激性心动过速时，或窦律下心电图不正常的宽QRS波心动过速时，心电图的形态学诊断标准就没有用了，此时只有非1:1的房室关系有助于诊断。

如果所有的这些方法均不能作出诊断，就将心动过速按室速对待，因为室速是最常见的宽QRS波心动过速。

医脉通-CCIF 2019专题

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