普外科保胆取石（肝胆胰外科有话说）

在临床工作中，胆囊结石患者他们总会有这样的想法和疑问：我可以像输尿管结石那样做体外碎石吗？我可以做保胆取石吗？我们会给患者详细的讲解泌尿系统和胆道系统的解剖区别，重复说明保胆取石的后遗症和远期危害，患者明白后都会选择做胆囊切除术。

今年中国外科杂志发表了《胆囊良性疾病外科治疗的专家共识》，明确反对对胆囊良性疾病实施保胆取石手术，不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法，明确说明胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。

图上为患者于外院行保胆取石术后5年，胆囊结石复发

所谓保胆取石（PCCL），即保留胆囊、取出结石，这种术式已有 300 多年历史，比当前公认的胆囊结石标准术式——胆囊切除术的历史更久远。最初，临床使用开腹切开胆囊取石，近 40 年间国际上先后有经皮穿刺胆囊造口 二期胆囊取石、借助经皮肾镜工具完成一期胆囊造口取石等尝试 。除保胆取石手术外，为响应部分患者保胆的愿望，医学界也曾做过其他尝试。例如上世纪 50～70 年代口服药物溶石一度风行全球，主要使用鹅去氧胆酸，1980 年代体外震波碎石被尝试用于胆囊结石的治疗 。但遗憾的是经过临床观察和随访，药物溶石耗时长、效果差：连续两年服用鹅去氧胆酸，仅有 13.5% 案例达到完全溶石，如将剂量由 750 mg/d 降低至 375 mg/d 则溶石有效率低至 5.2%；体外碎石则因复发率高及需要长期服用药物治疗 逐渐被弃用。

事实上，保胆取石术这项手术存在无法根治胆囊结石，复发风险高，存在手术并发症问题，有继发性胆囊癌变的风险，不能作为胆囊结石治疗的规范手段。

通过长期的循证医学和科学的临床分析，对于保胆取石，我们从三个方面分析而加以拒绝。

1. 小切口是否等同于小风险？除手术创伤本身，保胆取石与腹腔镜下胆囊切除术（LC）一样需要全身麻醉，都需要承担全麻风险和感染、切口并发症等的风险。

2. PCCL 治疗胆石症，是否增加复发风险？保胆保住的不是一枚健康胆囊，而是已经生病的胆囊，无法改善形成结石的各类危险因素，故而再次发生胆石症的条件客观上依然存在。

3. 胆囊癌变风险？保胆术后的胆囊癌病例层出不穷，从 100 余年前到近年不断有国内外医院发布这类个案报道，2010 年后，保胆取石已经不再被重要指南提及。

所以保胆取石的理念应该抛弃，用最科学的方法治疗胆囊良性疾病即胆囊切除术。

目前对患者的治疗遵循第九版《外科学》上的手术指征。对于无症状胆囊结石患者，手术指征为：结石数量多或者≥2 到 3cm，胆囊壁钙化或者瓷性胆囊，胆囊息肉≥1cm，胆囊壁增厚≥3mm，建议手术，其余可随诊观察。（肝胆胰外科）

图／文：李海锋

责任编辑：凌金梅

审核：许红星