cart疗法治疗骨髓瘤的最新进展（骨髓瘤新视野欧洲骨髓瘤网络对CAR-T细胞治疗多发性骨髓瘤的观点）

CAR-T(Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy)，即嵌合抗原受体T细胞免疫疗法。该疗法是一种出现了很多年但近几年才被改良使用到临床中的新型细胞疗法，被认为是最有前景的肿瘤治疗方式之一。目前在骨髓瘤领域，CAR-T细胞疗法也显示了显著治疗效果。2021年4月，欧洲骨髓瘤网络(EMN)小组在《Haematologica》上发表的一篇关于“欧洲骨髓瘤网络对CAR-T细胞治疗多发性骨髓瘤的观点”的研究，回顾了最重要的临床前和临床研究，以及CAR-T治疗骨髓瘤的最新进展，并对进一步改善CAR-T细胞疗法提出了建议。想要深入了解详细内容的小伙伴们，让我们一起往下看！

研究背景

嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法是一种迅速兴起且前景广阔的免疫治疗选择之一，已在B细胞恶性肿瘤中显示出空前的成果。特别是，b细胞成熟抗原(BCMA)靶向CAR-T已经在大量预处理的患者中显示了非常有前途的结果。此外，靶向其他抗原(如SLAMF7和CD44v6)的CAR-T目前正在研究中。然而，这些当前的自体治疗方法都没有被批准，尽管在研究中显示了较高的缓解率，但主要问题如长期结果、毒性、治疗耐药性和并发症的管理仍限制了它们的广泛使用。这篇综述中，欧洲骨髓瘤网络(EMN)小组批判性地回顾了最重要的临床前和临床研究，以及CAR-T治疗骨髓瘤的最新进展，旨在进一步提高复发/难治性骨髓瘤患者的安全性和有效性。

靶抗原

CAR是一种模块化设计的人工融合蛋白，赋予抗原特异性的T细胞，以独立于人类白细胞抗原(HLA)的方式提供细胞内刺激信号，以提高T细胞的生存、增殖、细胞溶解能力和细胞因子的产生。图1描述了CAR的组成部分。对于成功的CAR-T治疗，识别合适的肿瘤抗原是至关重要的，因为它需要在有效性和安全性之间取得微妙的平衡。理想的抗原应该是：(1)在肿瘤细胞表面高度和均匀表达,(2)在不同疾病阶段表达,(3) 在疾病病理生理学中起关键作用，(4)限制或不流入血液中,(5)不受可能导致下调或消除的特定治疗压力影响，以及(5)不会在正常组织中表达。在这一节中，研究者总结了最相关的MM相关抗原的临床前数据，如表1所示。

B细胞成熟抗原（BCMA）

BCMA编码基因位于16号染色体短臂上，是肿瘤坏死因子受体(TNFR)超家族的跨膜糖蛋白成员，几乎只在浆细胞和B细胞上表达，并在B细胞分化过程中上调。BMCA可与两种相关受体(钙调节因子和亲环配体相互作用因子[TACI]和B细胞激活因子受体[BAFFR])及其配体(增殖诱导配体[APRIL]和B细胞激活因子[BAFF])相结合，一起调节B细胞的成熟、分化，以及存活。BCMA表达与肿瘤细胞的增殖和存活有关，并与免疫抑制骨髓(BM)微环境有关。高sBCMA水平与预后不良显著相关。BCMA目前被认为是靶向免疫治疗中最有潜力的抗原。

跨膜激活剂，钙调节剂和亲环素配体相互作用因子(TACI)

TACI (TNFRSF13B)是一种跨膜蛋白，可识别配体APRIL、BAFF和钙调节性和亲环配体(CAML)。尽管与BCMA相比，TACI的表达量较低，但它支持骨髓瘤细胞的生长和存活。但AUTO2研究(NCT03287804)由于缺乏疗效而终止。

CD19

CD19在大多数B细胞恶性肿瘤细胞高表达，超分辨显微镜分析表明，在一部分患者的原发性多发性骨髓瘤细胞中，CD19经常表达，其分子密度足以触发CD19 CAR-T细胞的识别。临床前研究已显示CD19与BCMA的双靶向策略在消耗骨髓瘤细胞方面比单独使用BCMA或CD19靶向CAR-T细胞更好。目前关于CD19与BCMA的双靶向策略的临床研究正在开展。

SLAMF7

Elotuzumab是一种免疫调节性抗体，靶向信号淋巴细胞激活分子家族成员7（SLAMF7，也称为CS1），这是一种表达于骨髓瘤细胞和自然杀伤（NK）细胞上的糖蛋白。临床前研究已经证实SLAMF7靶向CAR-T细胞具有强有力的抗肿瘤活性，目前正在开展评估SLAMF7 CAR-T安全性的临床研究。

CD38

daratumumab 和isatuximab成功靶向CD38促进了抗CD38 CAR-T细胞疗法的进展。CD38是一种跨膜糖蛋白，具有外酶、粘附分子和迁移和信号转导调节功能，主要在恶性浆细胞上表达。由于CD38介导的CAR-T在临床前骨髓瘤模型中显示出巨大的抗原特异性作用，CAR的亲和修饰被开发为一种方法，以减轻对其他CD38阳性造血细胞的靶向、非肿瘤毒性。先前研究已经证实使用组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂的表观遗传调节可增强多发性骨髓瘤细胞的CD38表达，从而增强抗CD38抗体的活性。为了解决通过增加细胞产物的效力来减少抗原的问题，一种新的结构称为二聚体抗原受体(DAR)被开发出来。事实上，DAR T细胞合并了片段抗原结合(Fab)片断而不是单链可变片段(scFv)，表现出优越的临床前活性。然而，它们的临床相关性以及靶外效应的风险仍有待确定。

CD44v6

CD44糖蛋白是由一个高度保守的基因编码的，但由于转录后修饰或剪接变异，仍具有相当大的蛋白质异质性。尽管由于严重的皮肤毒性，抗CD44v6免疫偶联物的开发被中断，但针对CD44v6的CAR-T临床前研究显示出了很好的疗效。由于单核细胞衍生的细胞因子在细胞因子释放综合征(CRS)和免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)的发病机制中发挥了相关作用，因此可能产生有益影响，目前正在进行临床评估。

GPRC5D

G蛋白偶联受体家族C组5成员D(GPRC5D)是一种孤儿受体，在恶性骨髓浆细胞、毛囊和肺中广泛表达。靶向GPRC5D的CAR-T已显示出良好的临床前活性，一项I期临床试验正在进行。

CD229

CD229是免疫球蛋白超家族的成员，通常在骨髓瘤细胞和骨髓瘤“前体”细胞上表达。CD229的高表达提示其有可能成为CAR-T的靶点。研究表明，这种新设计的cd229 CAR-T在体内外对MM细胞、记忆B细胞和MM干细胞具有很高的活性。

临床研究

B细胞成熟抗原特异性CAR-T细胞

美国国家癌症研究所(NCI)的研究小组首次使用BCMA特异性CAR-T与CD28共刺激域(鼠scFv)在大量预处理的患者中进行了研究。在最高CAR-T剂量(9x10⁶细胞/kg)下，16例患者中有13例(81%)达到至少部分缓解(PR)，中位无事件生存期为31周。其他研究证实了该患者亚群中BCMA CAR-T的高活性。先进的临床发现已经报道了ide-cel和cilta-cel，这两种疗法都获得了美国FDA的突破性认定。在本节中，我们将讨论这两种CAR-T产品。表2总结了CAR-T的结构和主要临床特征。

Ide-cel (bb2121)

II期研究旨在验证ide-cel在既往至少接受过三线治疗的RRMM患者（n=128）中的疗效和安全性，研究显示Ide-cel用于多线治疗的RRMM仍能产生较高缓解率，26%的治疗患者达MRD阴性缓解。中位随访13.3个月，中位PFS为8.8个月。中位PFS随着CAR-T剂量的增加而增加，对于接受450x10⁶CAR-T治疗的患者，中位PFS为12.1个月。目前一项正在进行的III期KarMMa-3研究比较了ide-cel与标准治疗方案（IMiD、PI和CD38抗体）的疗效。在多队列karMMa-2研究中，也评估了Ide-cel用于一线治疗后早期复发的患者或自体移植后反应不佳的患者（<VGPR）的疗效。

Cilta-cel (JNJ-4528)

CARTITUDE-1是一项Cilta-cel 用于治疗复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）的1b/2期临床研究。2020年ASH公布的研究结果显示了持续较高的总缓解率（ORR），ORR随着时间延长不断加深。中位随访时间12.4个月时，97%患者获得缓解，67%患者获得严格的完全缓解（sCR）。在中国的LEGEND-2 I期研究中，Cilta-cel对患有R/R MM的患者产生了深度、持久的缓解，并具有可控的安全性。在25个月的中位随访中，所有患者的中位PFS为19.9个月，中位OS为36.1个月。目前正在开展III期CARTITUDE-4研究，该研究比较了CAR-T与泊马度胺、硼替佐米和地塞米松或Dara、泊马度胺和地塞米松在复发和来那度胺难治性MM中的疗效。此外，正在进行的CARTITUDE-2研究正在评估不同患者群体中的cilta-cel，包括那些在一线治疗后早期复发、先前暴露于BCMA靶向药物以及那些在自体SCT后<CR的患者。

CD19特异性CAR-T

最近的研究表明，MM细胞表达超低水平的CD19，而且具有疾病传播特性的MM细胞也表达CD19，这是评估MM中CD19特异性CAR-T的基本原理。一项研究评价了高剂量挽救性治疗和自体移植后的CD19 CAR-T。所有10例患者均显示既往移植后无进展生存期小于1年。与第一次自体干细胞移植相比，2例移植加CD19 CAR-T治疗后的无进展生存期更长。只有1例患者发生细胞因子释放综合征(CRS) (1级)。

MM中CAR-T细胞疗法的毒性

CAR-T疗法可引起多种危及生命的副作用，如CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合征(ICANS)。此外，噬血细胞淋巴组织细胞增多症(HLH)、巨噬细胞活化综合征(MAS)也可能发生。CRS主要表现为发热、低血压、缺氧和器官毒性，可导致器官衰竭。ICANS可包括以下几种症状：注意力受损、认知障碍、意识混乱、躁动、震颤、嗜睡、失语、谵妄、嗜睡、癫痫、运动无力、麻痹或颅内压迹象（表3）。尽管CRS和ICANS的许多方面还不清楚，但其机制已经越来越清晰。最近的试验显示，对CAR-T副作用的早期治疗可能有助于减少向更高级别毒性的进展。目前已经提出了几种分级系统来评估CRS和ICANS，接下来应该努力统一临床试验中使用的分级系统。

MM中CAR-T细胞疗法的改善

尽管有许多自体CAR-T产品正在开发中，但没有一种被批准，BCMA仍然是最佳可评估靶点。其他的限制主要包括毒性、耐药性机制、可获得性和患者管理(表4)。在这里，研究者强调了可能的改进策略。

安全性

防止细胞因子释放

促炎性白细胞介素-6（IL-6）在CRS的发病机制中起着重要作用。最近的一项研究设计了一种非信号膜结合的白介素-6受体（mbaIL6），在体外和异种移植模型中，共表达mbaIL6和抗CD19 CAR的T细胞中和来自巨噬细胞的IL-6，同时维持抗肿瘤活性。因此，结合清除IL-6能力的CAR-T可能为预防CRS提供新的策略。另一个策略是加入自杀开关，例如诱导型安全开关caspase 9（iCasp9）是由经过修饰的人源caspase 9与 FK506蛋白融合组成，供给二聚体化学诱导剂AP1903可以激活下游caspase分子，导致表达融合蛋白的细胞凋亡和CAR-T特异性耗竭。

降低肿瘤外靶向毒性

为了避免肿瘤外的不良反应，需要限制CAR-T的时空活性。在这种假设下，GPRC5D被认为是一种新的靶抗原，几乎在所有CD138 细胞上都有表达。在体外和小鼠模型中，抗GPRC5D-CAR-T的初步结果显示了强大的抗MM效果，并且这些细胞在抗BCMA-CAR-T治疗后也能有效地清除MM。

降低免疫原性和简化结构

为了降低CAR结合域的免疫原性，在最近的研究中，更多地使用了人源或人源化scFv，而不是小鼠序列。此外，免疫原性的降低可能是通过掺入纯重链结合域来实现的。一般来说，简化的结构可以通过转导的T细胞促进更好的基因表达。此外，限制表达基因的大小对潜在表达>1的蛋白是重要的。

疗效

了解抗原丢失

有些复发要么是抗原阴性，要么是抗原低。一项针对白血病小鼠模型的研究分析了CAR通过一种叫做trogocytosis的机制促进可逆性抗原丢失的证据。这一机制定义了膜碎片和相关分子在细胞间快速转移的活跃过程。特异性靶抗原被转移到T细胞中，导致肿瘤细胞密度下降，通过促进嗜杀性T细胞的杀伤和衰竭，导致T细胞活性下降。这些级联影响了包括不同共刺激结构域(CD28或4-1BB)的CAR结构，其效果取决于抗原密度。因此，研究者假设多靶点CAR-T可以克服这些限制。

多靶点

表达单链双特异性CAR的T细胞能够防止抗原逃逸。多靶点可能是提高CAR-T疗效的一种手段（图2）。三种主要的方法包括：（1）“或门”(OR gate) (串联)CAR-T：两个不同的CAR-T在同一T细胞上表达；（2）双靶点CAR-T：由编码两个不同靶标特异性单链可变片段抗体在同一CAR蛋白上使用单一载体组成；（3）CAR 池：包括两个单独的单靶点CAR-T产品一起或序贯注入。从机制角度来说，CAR池可能是效率最低的。

靶向肿瘤微环境

BM环境与MM的发病机制和治疗耐药性密切相关。针对CD38的单克隆抗体是否在BM微环境中有效，而免疫调节剂可克服这些抑制作用的数据存在冲突。因此，将这些药物与CAR-T疗法相结合可能提供协同效应。相反地，组织微环境本身是由分泌程序和稳定的细胞周期阻滞(细胞衰老)调节的，这是一种抑制肿瘤的机制。为了消除这些衰老细胞，人们提出了具有衰老作用的CAR-T。一项研究发现，细胞表面蛋白尿激酶型纤溶酶原激活物受体（uPAR）在衰老过程中被广泛诱导，并进一步分析了抗uPAR CAR-T在体内外有效清除衰老细胞，恢复肝纤维化小鼠的组织内稳态。在MM中，有研究表明u-PAR在MM进展过程中促进癌相关成纤维细胞的功能，并且u-PAR的高表达与疾病进展、较差的生存和早期MM细胞的髓外扩散有关。尽管需要注意的是，衰老CAR-T的潜在脱靶毒性。

可用性和管理

异基因CAR-T细胞

异基因CAR-T可以降低成本，并使其具有更广泛的可用性。但异基因CAR-T暴露了移植物抗宿主病（GvHD）的风险。因此，基于TALEN和CRISPR的基因编辑已经被引入生产同种异体CAR-T。最近一项关于异基因抗BCMA CAR-T的研究使用TALEN基因编辑，来增强对淋巴耗竭的抵抗力并降低GvHD的风险。在CAR中进一步结合基于CD20模拟表位的开关，利妥昔单抗可以在发生不良事件时消除CAR-T。另一种使用类似安全特性但抗CS1 CAR-T的临床前方法(UCARTCS1)，特异性地对MM细胞脱粒和增殖，支持对这种通用疗法的进一步评估和测试。目前的研究还包括 (1) 非病毒piggyBac系统，旨在转位干细胞记忆T细胞；(2) Cas-CLOVERTM基因编辑系统，由CRISPR引导rna和与Clo51核酸融合的死亡Cas9组成；(3) 携带具有完全人类结合结构域的抗BCMA半胱胺基CAR基因的纳米颗粒递送系统。

将CAR-T细胞纳入临床常规-FACT-JACIE标准和EBMT指南

自2018年以来，ISCT联合认证委员会和欧洲骨髓移植集团（EBMT）（JACIE）通过7.0版认证，将免疫效应细胞和CAR-T输注标准纳入细胞治疗认证的前提条件。目前的建议是CAR-T应在经认可的异基因移植计划的框架内进行。JACIE标准是基于细胞治疗的三个主要功能领域：细胞收集、实验室处理和临床程序。所有领域都需要敬业和高素质的人员。经认可的细胞治疗项目必须实施产品标签制度，确保从采集到生产现场以及返回临床单位的标识和可追溯性。EBMT的建议进一步强调了员工培训的重要性，以及由移植医生和经过特定教育计划后合格的内科专科医生组成的团队采用多学科方法的重要性。重要的是，CAR-T输注应与重症监护专家协调。所有经认证的中心都必须实施一项政策，以便迅速提高危重病人的护理水平，包括提供特定药物（即tocilizumab）。目前已经为所有细胞治疗认可的移植中心建立了一个EBMT注册中心，以收集上市后监测的疗效、副作用和临床结果的数据。

总结

CAR-T在当前MM治疗中的临床作用仍有待完全确定。此外，还加入了其他有希望的基于抗体的免疫疗法。尽管在MM的早期研究中，CAR-T治疗有一些局限性，但这种细胞治疗的一个优势是其固有的微调设计的潜力。简化结构和多靶点方法可以显著提高疗效和安全性。不断学习如何处理CAR-T治疗也可以更好地以患者为中心进行管理。最后，长期的结果研究和CAR-T体内动态的特异性检测和分析对于深入了解其固有功能是至关重要的，这将有助于未来改进的CAR-T产品的设计。然而，选择最可能受益于CAR-T的患者和最佳给药时机仍然需要相当长的时间和彻底的临床研究。摆在面前的另一个挑战将是未来商业产品的成本效益。这个问题已经在淋巴瘤患者中得到了解决，在这些患者中，降低成本将不可避免地使CAR-T治疗成为卫生保健系统的可持续疗法。尽管仍有许多悬而未决的问题需要解决，但毫无疑问，我们现在正处于一个将显著改善患者预后的新时代到来之际。

参考文献：

1.Bruno B, Wäsch R, Engelhardt M, Gay F, Giaccone L, D'Agostino M, Rodríguez-Lobato LG, Danhof S, Gagelmann N, Kröger N, Popat R, Van de Donk NWCJ, Terpos E, Dimopoulos MA, Sonneveld P, Einsele H, Boccadoro M. European Myeloma Network perspective on CAR T-Cell therapies for multiple myeloma. Haematologica. 2021 Apr 1.

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