肿瘤新生负荷如何估计（营养认知-食欲-功能）

文章来源：赵文芝,吉琳琳,于恺英,张骁玮,张秉栋,王欣,张展志,石汉平.肿瘤患者“营养认知-食欲-功能”量表的编制及信效度分析[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2020,12（9）:421-427.

正 文

营养风险指现有的或潜在的营养相关因素导致患者不良临床结局的风险，而营养风险筛查不仅能够揭示被查者当前的营养状况，还能够预测其疾病的转归趋势【1,2】。肿瘤患者是营养风险最高的人群之一，不同性别、肿瘤类型和肿瘤分期的患者营养不良的发生率波动于19%~80%【3-5】。营养风险筛查用以判断个体是否已有营养不良或有营养风险，营养风险筛查2002（nutritional risk screening2002，NRS2002）是一般成人住院患者适用的筛查工具；营养风险筛查是指导临床提供合理营养支持的重要前提【6】。

人群营养知识的缺乏会影响其膳食和营养的均衡性，增加其营养风险【7,8】。肿瘤患者的机体代谢常存在异常，影响其各项生理功能，肿瘤本身或其相应治疗引起的患者食欲变化也是影响肿瘤患者营养状况的重要因素【9，10】；同时，体重下降、肌力减退等非消化道的功能减退或症状，也是患者出现营养风险的重要提示【11,12】。目前综合肿瘤患者营养认知、食欲及机体功能的评价研究较少，亦无将其应用于营养风险筛查的研究，因此本研究旨在开发利用营养认知、食欲及功能评价进行营养风险筛查的量表，为改善肿瘤患者营养状况、预防营养不良的发生提供新思路。

1 材料和方法

1.1 量表的形成 首先成立课题小组，包括主任医师3名、教授1名、副主任医师1名、主管营养师2名、营养师3名。然后，通过查阅文献，并对肿瘤患者进行半结构式访谈，收集整理量表条目，形成初始量表条目池。经过课题小组成员讨论，初步确定营养认知、食欲、功能3个维度，共15个条目（每个维度5个条目）， 初步形成肿瘤患者营养认知-食欲-功能（nutrition belief-appetite-function，BAF）评估量表。

后经过课题小组成员讨论，确定进行德尔斐专家咨询法函询的专家名单，制作专家咨询表。选择在本课题研究领域中具有权威性和代表性的33名专家发放问卷。专家入选标准：从事肿瘤内科、肿瘤外科、胃肠外科或临床营养工作10年及以上；本科及以上学历，中级及以上职称；对于本项目具有一定积极性，自愿参与本研究。由课题小组研究人员以电子邮件的形式进行专家咨询表的发放和回收，专家咨询表主要由问卷主体和专家一般情况调查表组成。问卷主体根据Likert 5级评分法将专家重要性程度分为5个等级，5分为非常重要，4分为重要，3分为一般重要，2分为不重要，1分为非常不重要。专家一般情况调查表由两部分组成：①专家基本情况调查表，包括专家年龄、性别、学历、职务、 职称、专业领域工作年限等；②专家权威程度自评表，包括专家熟悉程度自评表和专家判断依据自评表。专家熟悉程度自评表分为5个层次并进行赋值，即很熟悉（0.9分）、较熟悉（0.7分）、一般熟悉（0.5分）、不太熟悉（0.3分）、很不熟悉（0.1分）。专家判断依据自评表包括实践经验、理论分析、参考国内外数据、直观感觉4个方面，根据专家受影响程度可将每个方面分为大、中、小 3个层次，分别赋值为实践经验（0.5分、0.4分、0.3分）、理论分析（0.3分、0.3分、0.2分）、参考国内外数据（0.1分、0.1分、0.1分）、直观感觉（0.1分、0.1分、0.1分）。

1.2 量表的信效度检验

1.2.1 调查对象及方法 采用目的抽样法，选取2020年5-9月在首都医科大学附属北京世纪坛医院住院治疗的104 例肿瘤患者进行问卷调查，经纳入排除标准筛选仅余100例纳入分析。纳入标准：罹患各种肿瘤的患者；经知情同意并自愿加入本研究；意识清醒，能够与研究人员有效沟通。排除标准：禁食的肿瘤患者；病情危重且不稳定的肿瘤患者。研究人员在首都医科大学附属北京世纪坛医院住院部，对符合要求的研究对象进行解释说明，取得同意后采用面对面询问的方式进行问卷调查。该研究已通过伦理审查。

1.2.2 量表的信度分析 采用条目总分相关分析法和决断值（critical ratio，CR）进行项目分析，采用分半信度、内部一性质信度（Cronbach's α系数）、重测信度进行量表的信度分析。

1.2.3 量表的效度分析 通过结构效度和效标效度检验量表的效度，采用探索性因子分析进行量表结构校度分析，计算KMO值和Bartlett球形检验值以判断是否适合进行因子分析；以NRS 2002为效标进行量表的效度分析。

1.3 质量控制 为保证调查的质量，本次问卷由同一研究人员发放、询问，按照量表条目询问研究对象，如遇研究对象不能充分理解量表问题时，采用固定、统一的解释语言再次进行询问。每日调查结束后，对问卷问题、量表条目进行核查，确保无漏项。调查完成后，由项目组不同研究人员使用Microsoft Office Excel 2007软件对问卷进行双录入，并进行一致性检验，及时发现问题并修改，确保录入无误。

1.4 统计学方法 所有数据采用 Microsoft Office Excel2007软件进行录人，采用 IBM SPSSI19.0进行统计学分析。计数资料以例(百分数)表示,计量资料以均数±标准差(x士S)表示。量表的形成部分，根据德尔斐专家咨询反馈的咨询表信息，计算专家意见集中程度[各维度/条目评价的均值(x)和变异系数( coefficient of variation,CV)]、专家意见协调程度(即各维度/条目评价的协调系数)、专家权威程度(即专家判断依据和专家对咨询问题的熟悉程度的均值)，对于专家意见集中程度偏低(评价的均值<3.5)、专家意见协调程度不一(评价的变异系数>20)的维度/条目，经课题小组综合讨论分析专家文字意见决定维度/条目是否保留。量表的信效度评价部分，用条目总分相关分析法和决断值( critical ratio，CR)进行项目分析，对相关系数<0.3和ICRI<2.5、的条目予以删除，计算分半信度、内部一性质信度（Cronbach's α系数）、重测信度，并采用探索性因子 分析进行量表结构校度分析，以营养风险筛查NRS 2002作为效标进行量表的效度分析。

2 结 果

2.1 量表的编制部分

2.1.1 专家一般资料 德尔斐专家咨询法邀请了33名专家进行函询，共收到25份有效回复，专家专业主要分布胃肠外科、肿瘤学、胃肠肿瘤外科、肿瘤内科、临床营养学等专业，其中男性18名、女性7名，专家年龄最大64岁、最小40岁，平均年龄51.7岁，在各自领域从业平均年限为26.8年。具体情况见表1。

2.1.2 专家积极性、专家权威程度及专家意见协调程度和集中程度 采用德尔斐专家咨询法问卷的有效回收率表示专家的积极性，一般认为有效回收率>70%表示专家积极性较高【13,14】，本次专家咨询的有效回收率为75.7%，其中提出书面建议的专家的比例为45.8%，本次专家参与度及积极程度较高；专家对问题作出判断的依据(即判断系数Ca)为0.968，专家对问题的熟悉程度(即熟悉程度系数Cs)为0.868，整合后专家的权威程度(Cr)为0.918，专家权威程度高，咨询结果的可信性强。专家意见的协调程度由 Kendall's W系数表示，专家意见集中程度由重要性均值(¯x)和变异系数表示。如表2所示，量表整体的Kendall's W系数为0.173，x²为60.427，具有统计学意义(P<0.001)。

根据德尔斐专家咨询的评价结果及书面意见经过课题小组确定测试用BAF量表包括3个维度13个条目，其中营养认知维度4个条目(删除了条目1.2)、食欲维度4个条目(删除了条目2.5)、功能维度5个条目，每个条目有3个选项，即“是”“否”和“不确定”。并根据专家咨询评定的结果确定计分标准，最高分为13分(各维度的最高分分别为4分、4分、5分)、最低分为0分。

2.2 量表的信效度检验部分 研究人员在首都医科大学附属北京世纪坛医院住院部，对符合要求的研究对象进行解释说明，取得同意后采用面对面询问的方式进行问卷调查。本次调査共涉及9个科室、纳人104名调查对象，排除1名体重信息不详、3名人院后禁食的调查对象，故实际回收有效问卷100份，有效率96.1%。另外，择取其中的44名配合度较好的调查对象完成二次重复测量，2次测量时间分别为入院当日和抗肿瘤治疗(如化疗、放疗或手术)开始前，时间间隔3~7d。

2.2.1 肿瘤患者一般资料 纳入分析的100例患者的一般情况如表3所示，男、女比例相对均衡，中老年患者约占86%，消化系统肿瘤和生殖系统系统肿瘤占76%，约42%的患者存在营养风险。

2.2.2 量表信效度检验

(1)量表得分分布 纳入分析的患者量表得分情况如表4所示。

(2)项目分析 首先根据各条目和总分的相关关系，相关系数均>0.3，不考虑删除条目;各条目的决断值均达到预设标准，且均有统计学意义，也不考虑删除条目(表5)。

(3)量表信度分析 本量表的分半信度为0.750，营养认知、食欲、功能等各维度的分半信度分别为0.646、0.847、0.590。总量表的 Cronbachs' a系数为0.806，营养认知、食欲、功能等各维度的Cronbachs' a系数分别为0.651，0.866、0.631，营养认知和功能维度的信度未达到理想状态。量表的重测信度为0.784，营养认知、食欲、功能等各维度的重测信度分别为0.588、0.721、0.653。

(4)量表效度分析 如表6所示，量表的结构效度分两方面：①测验间的相互比较即维度间的相关，以及各维度与总量表间的相关，经分析各维度与全量表的相关系数为0.539~0.890，均有显著性；营养认知维度与食欲维度得分显著相关，而与功能维度得分的相关系数无显著性，但食欲维度与功能维度得分显著相关；②因子分析法分析现有维度的适宜性，量表的KMO值为0.801, Bartlett's球形检验的x²=462.261，P<0.001,表明适合做因子分析。主成分分析获得特征根＞1的因子3个，解释总变异的56.36%；考虑删除因子载荷＜0.5及在多个公因子上有相近的载荷量（差值＜0.2）的条目。

与前期设计相比，营养认知维度的4个条目(条目1、2、3、4)被归纳为第二因子，条目5~11、13被归纳为第一因子，条目12被归纳为第三因子，因第三因子仅余1个条目，故考虑删除条目12进一步进行分析。故结构性因子分析结果是，营养认知因子包括条目1~4，食欲及功能维度包括条目5~11，删除条目12、13。

以NRS 2002作为营养风险筛查的金标准分析此量表的效标效度，量表总分与NRS 2002的显著正相关(相关系数0.577)；按照维度细分，各维度得分均与NRS 2002显著正相关(相关系数0.228、0.534、0.522)。

3 讨论

营养认知是影响肿瘤患者营养状况的重要因素，肿瘤患者食欲等机体功能指标通过影响其膳食摄入和营养吸收影响机体的营养状况，而机体功能也在很大程度上受制于机体营养状况【8,15】，综合营养认知、食欲及其他机体功能指标应用于营养风险筛查是积极的尝试。本研究在量表编制前，首先通过查阅国内外文献确定量表的主要维度围绕营养认识误区、疾病或治疗所致食欲下降和机体功能(体重变化、运动功能、消化功能等)等方面展开，这些是肿瘤患者营养风险最重要的因素；其次访谈住院肿瘤患者，汇总以上各维度相关的常见问题形成条目池；最后经课题小组多次讨论筛选形成初版量表，进行专家咨询【1,12,16,17】。目前临床上常用的营养筛查工具是NRS 2002，它是由欧洲营养与代谢学会于2003年提出并推荐的、基于128个随机对照研究循证基础的营养风险筛查工具，在本研究中我们将其作为营养筛查的金标准。

营养认知直接影响人们的食物选择，进而影响其营养摄入，不恰当的食物选择可能会使处于特殊生理状态下的肿瘤患者营养不良风险升高、营养不良加重。如选择流食或半流食的过程中过多依赖米汤、肉汤，或盲目的相信“发物”概念、混淆“补品”概念，人为缩窄可选食物范围，或因患者进食后的不适反应而“因噎废食”，过度依赖肠外营养，也有患者因为患病带来的心理冲击而改变信仰，乃至改变饮食习惯，不正确的营养认知严重影响患者饮食的质量和数量【19,20】。食欲会直接影响食物的摄入，食欲与营养摄人不足、体重丢失、住院时长等变量密切相关，是预测营养风险的重要因素之营养理事会食欲问卷( the council of nutrition appetite questionnaire,CNAQ)及其简版问卷(simplified nutritional appetite questionnaire, SNAQ)先后被多国学者引进并本土化，广泛应用于患者的食欲评价【16,21,24,25】。本研究中，食欲维度条目的选择部分参考了CNAQ。另外,消化道功能减弱、体重丢失、行走能力降低等变化，也是预测营养风险的重要因素，NRS 2002中体重变化是重要的评估依据，类似的行走能力可反映肌肉功能和体能、消化功能则直接影响食物消化吸收【17,26,27】。

本研究中，我们选取了临床工作中肿瘤患者及其陪护人员常出现的知识误区进行营养认知的筛査，食欲和功能维度的条目一方面参考现有成型问卷或量表，一方面结合临床常见问题,综合组成了BAF量表。本量表在肿瘤患者中进行调查时，表现出较好的信效度。项目分析主要用于检验量表各条目的适切或可靠程度，分析结果显示差异有统计学意义,代表量表条目具有区分测试者能力高低的能力【28】。对于量表的同质性检验，我们分析了每个条目与量表总分的相关性，相关系数与显著性均满足标准，即量表条目有效、对整体构成有帮助信度分析指标中，克朗巴赫系数是实际中最常用的个信度指标，相当于是把所有的分半信度求一个平均值，量表总体的克朗巴赫α系数处于相当好的水平，但其中的某些维度的克朗巴赫α系数却相对偏低，这提示我们可能需要一些内部调整；重测信度中，2次测量的总分相关系数为强相关水平，各维度相关系数最低处于中等程度相关，提示重测信度良好【28-30】。效度分析指标中，量表的结构校度分析与前期设想相差较大，需要调整相关条目和维度，尤其是食欲和功能维度，在分析中不能分离，可能是因为消化功能直接影响食欲，而食欲又与体重体能与密切相关【17,27】。调整后量表可调整为营养认知一食欲及功能两维度量表，待进一步收集病例可对其进行验证性因子分析。以NRS 2002作为金标准，BAF量表总分与NRS 2002中等程度正相关可以认为BAF量表作为营养风险筛检的工具有定的参考价值。

本次研究纳入的肿瘤患者异质性较大，年龄跨度也较大，可能会在一定程度上影响量表的效能。但由于样本数量有限，不宜进一步进行分层分析，因此有待进一步扩大样本量分析量表筛查不同肿瘤人群的信效度。本研究对综合营养认知、食欲和功能的营养风险筛査量表进行了初步探索，可为人群营养干预提供方向、为肿瘤患者营养风险筛査提供参考。