急性心力衰竭常见病因和诱因（急性左侧心力衰竭的诊治要点）

急性心力衰竭是由于急性心脏病变引起心排血量急剧减少，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。根据病程发展速度可分为急性和慢性心力衰竭；根据发生部位可分为左心衰竭､右心衰竭和全心衰竭。临床上以急性左侧心力衰竭为多见，出现以肺水肿为主要表现的各种临床症状，是严重的急危重症，抢救是否及时与患者预后密切相关。《危重症急救护理程序（第3版）》对急性左侧心力衰竭的病情判断和急救措施进行了介绍。

病情判断

症状和体征

1. 症状

咳嗽､胸闷､阵发性呼吸困难或端坐呼吸，进而重度呼吸困难，频率可达每分钟30~40次，烦躁不安伴大汗，咳粉红色泡沫样痰，严重者意识不清甚至休克。

2. 体征

面色青灰､口唇发绀，呈强迫端坐位呼吸，四肢厥冷。听诊可闻及心率明显加快，两肺布满湿啰音，心尖部第一心音减弱，出现第三心音奔马律。

3. 老年患者临床特点

老年患者中常见无症状性左侧心力衰竭，临床上可无肺淤血症状，但有左心室收缩功能障碍，射血分数降低，早期或潜在性左侧心力衰竭，因缺乏典型症状而诊断困难。遇有诱因，可使潜在左侧心力衰竭急剧恶化，甚至发生肺水肿，危及生命。临床上对有冠心病､心肌梗死､高血压性心脏病､心肌病､糖尿病及尿毒症等老年患者，应高度警惕无症状性左侧心力衰竭存在的可能，防治各种增加心脏负荷和诱发心力衰竭的因素。

辅助检查

根据患者的病史及症状和体征，一般不难作出诊断。

1. X线检查

肺门蝴蝶影并向周围扩展，Kerley B线，心界扩大，心尖冲动减弱。

2. 超声心动图

左心房､左心室肥大，搏动减弱，基础心脏病形态学改变，左室射血分数<50%。

3. 心电图

窦性心动过速或各种心律失常､心肌损害，左心房､左心室肥大。

4. 动脉血气分析

低氧血症､低碳酸血症､代谢性酸中毒。

急救措施

急性左侧心力衰竭起病急，病程进展迅速，一旦发生要迅速处理。

1. 体位

立即让患者取端坐位，并提供倚靠物，帮助患者节省体力，嘱其两腿下垂，以减少静脉回流。注意保护患者，防止发生坠床。

2. 吸氧

立即给予高流量氧气吸入，流量为6~8L/min，湿化瓶内加入20%~30%乙醇湿化或使用有机硅消泡剂，以降低肺内泡沫的表面张力，使泡沫破裂，改善肺泡通气。

3. 镇静

吗啡5~10mg皮下或肌内注射，或3~5mg静脉推注，5~15min可重复使用。对于已有呼吸抑制､昏迷､慢性阻塞性肺疾病患者禁用。

4. 快速利尿

呋塞米20~40mg静脉推注，但对急性心肌梗死引起的急性左侧心力衰竭慎用，因为可能会导致血容量不足，使梗死面积进一步扩大。

5. 血管扩张药

硝普钠从10μg/min开始，每5~10分钟可增加5~10μg，直至发挥疗效为止，一般在100~200μg/min可达到满意效果，血压低者可合用多巴胺。或选用硝酸甘油0.5~1mg舌下含服，每10~15分钟重复1次，也可将硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。

6. 洋地黄制剂

5%葡萄糖注射液20ml加毛花苷C 0.4~0.8mg缓慢静脉推注，必要时2~4h可再给予0.2~0.4mg。病情缓解后，可给予地高辛口服维持。

7. 其他药物

对伴有支气管痉挛者可选用氨茶碱0.25g稀释后缓慢静脉推注，减轻支气管痉挛，扩张血管，加强利尿。采用地塞米松10~20mg静脉推注有助于肺水肿的控制。

8. 病因和诱因治疗

高血压患者须紧急降血压；二尖瓣严重狭窄者必要时紧急行二尖瓣球囊成形术或二尖瓣分离术；感染者给予抗生素；严重心律失常者给予及时抗心律失常治疗。