从五个理赔实例看社保报销比例(社保是怎么报销的)

从五个理赔实例看社保报销比例(社保是怎么报销的)(1)

这是我前几天的一个理赔案例,客户因疾病2021年4月21日至27日在青岛市立医院住院,出院时结算单显示:总费用28850.80元,社保(新农合)报销了11014.82元,个人负担合计17836.01元。

最终经过保险理赔后,自己一分钱也没有花,17836.01元全部报销!好笑的是这位大哥是位抗保分子,一直认为保险没什么用、都是忽悠人的。家里很有钱,但只花了几百元买了两份医疗险。

首选我们了解一下社保/新农合(以下简称为社保)是怎么报销的,医疗费用结算单怎么看?

根据社保报销范围,我们把医疗费用分为三部分:

(1)全额统筹,即甲类费用,如下图方框所示,100%计入社保报销范围;

(2)部分统筹,即乙类费用,如下图方框和椭圆⑤所示,其中方框部分计入社保报销范围,椭圆⑤部分自费;

(3)全额自费,俗称丙类费用(特效药、进口药、营养药等通常属于丙类费用),如下图椭圆⑥所示,全部自费。

甲类费用(方框①) 乙类费用(方框② 椭圆⑤) 丙类费用(椭圆⑥)=总费用⑨28850.83元

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从上图中也可以清晰的看出以下关系:

1、社保范围内费用:方框12216.46元 方框8810.49元=方框21026.95元;

2、社保报销的医疗费用:(方框21026.95元-起付线1000元)x 报销比例55%=方框④11014.82元;

3、社保内个人负担的费用:方框21026.95元-方框④11014.82元=椭圆⑦10012.13元;

4、个人负担总费用:椭圆⑤1081.66元 椭圆⑥6742.22元 椭圆⑦10012.13元=椭圆⑧17836.01元;

5、社保报销的总费用方框④11014.82元 个人负担总费用椭圆⑧17836.01元=全部总费用⑨28850.83元。

个人负担17836.01元,是通过什么保险全部报销的?

(1)小额医疗险,因为这位客户的百万医疗险有1万元的免赔额,所以同时推荐购买了1万额度的小额医疗险。

如下图所示,社保内个人费用(椭圆⑦10012.13元)、部分统筹自付部分(椭圆⑤1081.66元)、以及全额自费(椭圆⑥6742.22元)中的药品费用,这款小额医疗险都是可以报销的。

但是仅社保内个人负担的费用(椭圆⑦)就有10012.13元,已经超过了总额度1万元,所以最终赔付了1万元。

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(2)百万医疗险,免赔额1万元以上部分,100%报销,限额200万。

通过小额医疗险报销的1万元,可以计入免赔额。

也就是说:个人负担的总费用(椭圆⑧17836.01元)-小额医疗险报销的1万元=剩余7836.01元,全部可以通过百万医疗险报销!

至此,客户相当于这次所有医疗费用一分钱没花!

在此提醒大家注意:小额医疗险与百万医疗险的报销顺序是有讲究的,如果先报销百万医疗险,同样能报销出7836.01元。但是剩余的1万元未必都能通过小额医疗险来报销了,因为小额医疗险很多费用(如全额自费的检查费、诊疗费等)不能报销,最终自己还需要承担一部分。

所以不仅要买对保险,还一定要注意保险报销的顺序。

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疾病的发生不是我们愿意看到的,也不是保险能够左右的。

但万一发生了疾病,如果所有医疗费用都能通过保险报销了,如果大病或大的意外还能额外给付几十、几百万元理赔金,这就是不幸中的万幸!

这也是保险的价值所在。

您的保险买对了吗,您知道您和家人的社保、商保都保障什么以及怎么理赔的吗?

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