从五个理赔实例看社保报销比例（社保是怎么报销的）

这是我前几天的一个理赔案例，客户因疾病2021年4月21日至27日在青岛市立医院住院，出院时结算单显示：总费用28850.80元，社保（新农合）报销了11014.82元，个人负担合计17836.01元。

最终经过保险理赔后，自己一分钱也没有花，17836.01元全部报销！好笑的是这位大哥是位抗保分子，一直认为保险没什么用、都是忽悠人的。家里很有钱，但只花了几百元买了两份医疗险。

首选我们了解一下社保/新农合（以下简称为社保）是怎么报销的，医疗费用结算单怎么看？

根据社保报销范围，我们把医疗费用分为三部分：

（1）全额统筹，即甲类费用，如下图方框①所示，100%计入社保报销范围；

（2）部分统筹，即乙类费用，如下图方框②和椭圆⑤所示，其中方框②部分计入社保报销范围，椭圆⑤部分自费；

（3）全额自费，俗称丙类费用（特效药、进口药、营养药等通常属于丙类费用），如下图椭圆⑥所示，全部自费。

甲类费用（方框①） 乙类费用（方框② 椭圆⑤） 丙类费用（椭圆⑥）=总费用⑨28850.83元

从上图中也可以清晰的看出以下关系：

1、社保范围内费用：方框①12216.46元 方框②8810.49元=方框③21026.95元；

2、社保报销的医疗费用：（方框③21026.95元-起付线1000元）x 报销比例55%=方框④11014.82元；

3、社保内个人负担的费用：方框③21026.95元-方框④11014.82元=椭圆⑦10012.13元；

4、个人负担总费用：椭圆⑤1081.66元 椭圆⑥6742.22元 椭圆⑦10012.13元=椭圆⑧17836.01元；

5、社保报销的总费用方框④11014.82元 个人负担总费用椭圆⑧17836.01元=全部总费用⑨28850.83元。

个人负担17836.01元，是通过什么保险全部报销的？

（1）小额医疗险，因为这位客户的百万医疗险有1万元的免赔额，所以同时推荐购买了1万额度的小额医疗险。

如下图所示，社保内个人费用（椭圆⑦10012.13元）、部分统筹自付部分（椭圆⑤1081.66元）、以及全额自费（椭圆⑥6742.22元）中的药品费用，这款小额医疗险都是可以报销的。

但是仅社保内个人负担的费用（椭圆⑦）就有10012.13元，已经超过了总额度1万元，所以最终赔付了1万元。

（2）百万医疗险，免赔额1万元以上部分，100%报销，限额200万。

通过小额医疗险报销的1万元，可以计入免赔额。

也就是说：个人负担的总费用（椭圆⑧17836.01元）-小额医疗险报销的1万元=剩余7836.01元，全部可以通过百万医疗险报销！

至此，客户相当于这次所有医疗费用一分钱没花！

在此提醒大家注意：小额医疗险与百万医疗险的报销顺序是有讲究的，如果先报销百万医疗险，同样能报销出7836.01元。但是剩余的1万元未必都能通过小额医疗险来报销了，因为小额医疗险很多费用（如全额自费的检查费、诊疗费等）不能报销，最终自己还需要承担一部分。

所以不仅要买对保险，还一定要注意保险报销的顺序。

疾病的发生不是我们愿意看到的，也不是保险能够左右的。

但万一发生了疾病，如果所有医疗费用都能通过保险报销了，如果大病或大的意外还能额外给付几十、几百万元理赔金，这就是不幸中的万幸！

这也是保险的价值所在。

您的保险买对了吗，您知道您和家人的社保、商保都保障什么以及怎么理赔的吗？