肠癌病理怎么看分期（肠癌患者如何读懂自己的病理报告）

文章转载自： 肠路漫漫

专家简介：王志刚，男，上海交通大学附属第六人民医院主任医师，教授，外科学博士（毕业于上海中山医院），胃肠外科主任，上海交通大学博士研究生导师，中华医学会外科分会青委，中国医师协会结直肠肿瘤委员会委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会—脏器联合脏器切除和质量控制学组副主任委员。擅长肠癌腔镜和双镜联合微创手术治疗；各类复杂肠癌如局部晚期、超低位、复发肠癌的手术治疗。开设并领衔国内首个复杂肠癌多学科诊治整合门诊。

肠癌患者在接受手术后，切除的标本将被送至病理科进行检验，最终获得如下图所示的一份病理诊断报告。作为肠癌患者及家属，应该怎么去理解这份病理报告？报告中的各项指标代表什么含义？让我们一一为您解析。

一、什么是腺癌II级：

腺癌指的是组织学类型，结直肠癌的组织学类型包括腺癌、鳞癌、腺鳞癌、未分化癌、类癌、小细胞癌等，其中以腺癌最为常见（约95%）。腺癌又分为四个亚型：包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌，其中印戒细胞癌恶性程度最高，分化程度低，呈浸润性生长，以单个的癌细胞及小的癌巢弥散于组织间隙，具有很强的向周围组织及血管、淋巴管的浸润能力，容易发生远处转移，预后差。 II级指分化程度：按分化程度腺癌分为高、中、低分化腺癌。高分化腺癌癌组织由大小不一的腺管构成，癌细胞分化较好，呈柱状或高柱状，排列整齐。中分化腺癌癌细胞分化差，大小不甚一致、呈假复层，细胞核大，排列不整齐，常直达胞浆顶端。低分化腺癌，癌组织中仅见少量不规则腺管样结构，癌细胞分化差，多形性，大小不一。

二、肿瘤侵犯深度、淋巴结转移与远处转移：

肿瘤侵犯深度（T）、淋巴结转移（N）与远处转移（M）即对应TNM分期：

而我们常说的IIIb期、IVa期则指结直肠癌的解剖分期/预后组别，由TNM决定，一般来说，分期越晚，预后越差。

（指南采用UICC/AJCC TNM分期系统第8版，适用于原发于结肠和直肠，病理类型为腺癌、鳞癌、高级别神经内分泌癌的肿瘤。）

三、大体类型： 若癌细胞局限于结直肠黏膜下层，则称为早期结直肠癌。进展期结直肠癌按大体类型分为：①隆起型：肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠；②浸润型：沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和肠梗阻，好发于左侧结肠；③溃疡型：肿瘤向肠壁深层生长，并向周围浸润，是直肠癌最常见的类型（约50%）。

四、免疫酶标之PMS2、MLH1、MSH2、MSH6： 结直肠癌中，约85%为散发病例，15%的结直肠癌是由于错配修复基因（Mismatch repaire gene, MMR）突变导致微卫星不稳定（Microsatellite instability, MSI）所致。而上述的四种蛋白则是MMR基因编码的四种主要蛋白，其阳性或者阴性结果代表了患者是否为MSI，其判定标准为：在免疫组化得到的结果中，①若四种蛋白均表达阳性，则为微卫星稳定（MSS）；②若只有一种蛋白未表达，则未微卫星低度不稳定（MSI-L）；③若至少两种蛋白未表达，则未微卫星高度不稳定（MSI-H）。 微卫星稳定状态不仅可以用于判断患者预后，也可以用于指导患者术后的辅助治疗。一般来说，MSI-H结直肠癌患者预后相对较好，MSS患者次之，MSI-L患者相对较差。并且，MSI-H患者对氟尿嘧啶为基础的辅助化疗无效，对PD-1单抗治疗较敏感。在微卫星不稳定患者中，有约1/5的患者表现为Lynch综合征，可发生Lynch相关肿瘤，包括结直肠癌、子宫内膜癌、卵巢癌、泌尿系肿瘤、胃癌和小肠癌等，以结直肠癌和子宫内膜癌最常见；且发病年龄早于平均。一项涵盖了德国、新西兰、芬兰三个国家共2747名Lynch综合征患者的队列研究表明MLH1和MSH2突变的患者在10年内演变为结直肠癌的风险高于MSH6突变的患者（11.3%，11.4% vs 4.7%，p=0.003）。

五、其他免疫酶标：

Ki67：是一种核蛋白，与细胞增殖有关，其值大小反映了肿瘤细胞的增殖速度。数值越高，说明细胞增生越活跃，肿瘤生长越快，组织分化越差，患者预后越差。CK、CK7、CK20、CDX-2：CDX2表达见于超过80%结直肠癌组织中，回盲部阳性率最高，随着向远端结直肠扩展表达率逐渐下降。CDX2在胃肠道肿瘤中相对特异的表达，使其可以作为鉴别肿瘤原发部位的标志物。细胞角蛋白是传统的上皮细胞的标志物，CK7常表达于导管及腺上皮，CK20见于胃肠道上皮、尿路上皮及Merkel细胞。所以CK7和CK20是常用的鉴别乳腺癌、卵巢癌和肺癌等原发肿瘤同结直肠癌的标志物。当CK7和CK20无法帮助鉴别的情况时，CDX2会提高诊断的准确性。

六、脉管浸润、神经侵犯、切缘阳性： 用于判断高危II期结肠癌。由于II期结肠癌患者异质性很大，预后迥异，部分IIc期结肠癌预后不如IIIa期患者，为了更准确指导术后辅助化疗，故引入高危II期结肠癌的概念，包括分化差（3/4 级分化，比如低分化、印戒细胞癌、黏液腺癌等）、脉管（血管/ 淋巴管）浸润、神经周围浸润、T4（穿透肠壁全层或浸润周围脏器/结构）、梗阻、穿孔、切缘阳性或不确定、送检淋巴结<12枚、染色体18q的杂合性缺失（LOH）以及微卫星稳定（MSS）。对于非高危的II期患者，指南推荐氟尿嘧啶单药辅助化疗，而对于高危II期肠癌患者，则建议使用含奥沙利铂的辅助化疗。