发电厂重大伤亡事故（10外来人员人身伤亡事故初步分析报告）

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2020年5月10日11:08，负责6号机组汽水阀门检修项目的承包单位某某建设有限公司向湖南某电厂报告其单位一名作业人员（黄某，男性）失踪。经多方查找，16:00初步判断失踪人员可能落入5号锅炉炉顶大包内，电厂紧急停运5号机组，锅炉进行强制冷却。事故发生后，电厂立即组织开展应急救援并启动应急预案，按照要求向区应急管理局、湖市应急管理局、市发改委能源局、湖南省能监办以及分公司、集团公司进行了逐级汇报。

一、设备概况及机组运行情况

湖南某电厂6台机组，1号、2号为36.25万千瓦、3号、4号为30万千瓦，5号、6号为60万千瓦。当时机组运行方式：2号、3号、4号、5号机组运行，1号、6号机组检修。5号机组于2020年4月7日完成检修，4月19日并网运行。

5号机组炉顶大包顶部标高81米，底部标高73.3米，上下落差7.7米。炉顶大包的主要作用是对锅炉顶部管道、集箱的保温和二次密封。由于炉膛内烟温很高，为保证炉顶大包温度控制在500度以上，在顶棚管上铺设耐火浇铸料，顶棚管以上的集箱和管屏铺设保温层，四周用框架护板形成“保温大包”。整个炉顶大包四周（包括顶部）钢结构均采用200mmH型钢，顶部大包顶部由下往上分别由厚度为1.2mm的波纹板(材质Q215)、280mm厚的保温浇注料及20mm厚的抹面组成，波纹板均采用铆钉固定在角钢上，角钢与H型钢通过焊接 螺栓连接而成，波纹板敷设方向：左右走向，跨距1500mm～2240mm。

二、事故经过

2020年5月9日18:00左右，负责电厂6号机组汽水阀门检修项目的某某建设有限公司现场负责人周某发现检修现场缺少施工用橡胶垫，回想在5号炉炉顶处可能还有多余的橡胶垫，在未向电厂现场项目监护人报告的情况下，擅自带领外来人员黄某进入正在运行的5号机组区域，越过用脚手架搭设且有“设备运行禁止入内”“严禁跨越”“危险区域 禁止长时间停留”警示标志的隔离围栏，进入5号炉炉顶大罩保温层顶部到钢跳板上取橡胶垫，同时交代黄某跟着自己走。周某将大的橡胶垫交给黄某后继续去拿其它几块小橡胶垫，转身发现黄某走错方向，走出钢跳板，踏上炉顶大包，大包顶板突然塌陷，黄某连同手中橡胶垫一起掉入炉顶大包。周某电话告知某某建设有限公司项目经理丁某，丁某到达现场后确认无法施救，考虑到业务关系，准备自行处理，未及时向电厂汇报。

5月10日11:08，某某建设有限公司负责人王某向电厂报告其单位一名现场作业人员（黄某，63岁）失踪（后经查实此人为无证进入的外来人员）。电厂组织人员在6号机组检修区域寻找，未果。后经反复询问某某建设有限公司现场负责人周某，周某才将实际情况向电厂进行了报告。根据周某反映的情况，电厂于下午16:00左右在5号炉炉顶大包上发现有一塌陷坑，初步判断黄某可能落入正在运行中的5号锅炉炉顶大包内。炉顶大包上下落差7.7米，温度约600度，机组运行时无法进行搜救工作，电厂紧急与调度沟通后立即停机，5号机组于19:38停运，锅炉进行强制冷却。在市“5.10”事故调查组组织下，锅炉具备条件后，5月12日23:51在5号锅炉炉顶大包底部发现黄某遗体残骸。

三、原因分析

经初步调查分析，由于5号炉顶部大包顶部由下往上分别由厚1.2mm的波纹板(材质Q215)、厚280mm的保温浇注料及20mm厚的抹面组成，其中只有1.2mm的波纹板(材质Q215)能承载一定载荷，但该型波纹板在运行中500℃以上温度下承载力失效。周某、黄某未经电厂人员允许，擅自进入正在运行的5号机组，并越过悬有警示标志的隔离围栏进入5号炉炉顶大罩顶部保温层的禁止进入区域，导致黄某意外落入5号炉炉顶大罩内部。目前，事故正在进一步调查中。

四、事故暴露出的主要问题

（一）外包工程安全管理存在漏洞。

1.电厂对外包人员准入把关不严。电厂外包工程现场监护人员没有严格按照工作票制度要求核实现场作业人员，没有及时发现并阻止未经办理入厂手续、未经通过安全教育培训且超龄（63岁）的黄某（死者）进入作业现场。

2.电厂对外包人员安全教育培训不到位。外包单位现场负责人周某违反电厂安全生产禁令“禁止未经安全教育进入现场作业”，擅自带领未通过安全教育培训的黄某（死者）进入非检修施工工作区域，翻越隔离围栏进入运行机组炉顶大罩顶部保温层危险区域。

3.电厂对施工现场安全风险管控不力。责任班组对外包工程现场监护不到位，未能实时掌握外包施工人员动向，工作完成后没有及时带离作业现场。

4.电厂对外包单位监管不力。外包单位在5月9日18:00左右发生人员坠落炉顶大罩失踪后，隐瞒实情，拖延至第二天才汇报电厂，影响事故及时处理。

（二）检修管理不到位。

1.安全交底不到位。电厂外包人员的开（收）工前站班会安全交底不到位，外包作业人员周某未能完全识别和掌握炉顶大罩顶部保温层的安全风险及控制措施，导致其擅自闯入禁止进入区域。

2.工作票终结把关不严。5号机组4月7日结束检修，4月19日并网，至5月9日锅炉炉顶大包上仍有检修遗留橡胶垫，未能做到工作票终结后工完料净场地清，留下了安全隐患。

（三）隐患排查治理和反事故措施执行不力。

电厂未能深刻吸取类似事故教训，锅炉顶部保温层危险区域虽有隔离围栏和安全标示，但隔离措施仍然存在漏洞，隐患排查治理和反事故措施执行不到位。

（四）外来人员门禁管理不严。

1.电厂门岗未对外来人员闯卡违规出入行为进行有效管理和监控，过分依赖门禁设备控制人员进入，对闯卡等违规出入行为的检查与考核不到位。

2.电厂门禁设备存在单向连续刷脸多次开闸的漏洞，不能满足一证（人像）准入一人要求，5月4日至9日黄某（死者）均是跟随其他外包人员一起出入厂区。

（五）外包单位安全生产责任意识淡薄。

负责电厂6号机组汽水阀门检修项目的承包单位某某建设有限公司无视电厂安全生产规章制度，未能按照项目合同履行职责，管理松散、安全责任意识淡薄。在施工过程中随意更换现场作业人员，违规使用超龄作业人员，明知不能通过人员资质审查关依然擅自安排未通过三级安全教育培训的黄某（死者）闯卡进出厂区。作业人员周某未经请示工作联系人，无视5号炉三道隔离围栏和安全警示标示，擅自带领黄某（死者）闯入工作票范围以外的运行机组区域。事故发生后存在隐瞒、未及时上报问题。

四、防范措施

1.提高政治站位，严格落实各级安全生产责任。认真学习贯彻、李克强总理重要指示批示精神和4月10日全国安全生产电视电话会议精神，严格落实国务院安委会、国资委、能源局安排部署，以及集团公司、分公司关于安全生产各项要求，坚持问题导向，深化源头治理，深刻吸取此次事故教训，结合正在开展的安全生产专项整治三年行动，举一反三，全面排查治理安全隐患和管理短板，层层压实各级安全生产责任，把安全责任落实到每一名员工，牢牢守住安全生产底线。

2.坚持“四个一样”，切实加强外包工程安全管理。严格落实集团公司新修订的《电力企业生产发承包工程安全管理办法》，严把资质审查关、安全培训关、现场管控关、安全考核关和主体责任关。

一是深刻吸取此次事故教训，立即组织开展外包队伍专项安全大检查。现场所有外包作业立即停工整顿，开展安全警示教育，组织安全学习、安全交底，不达标不复工。对全厂所有发承包工程进行人员大起底，排查安全隐患，从资格审查、开工前准备、作业现场监督管理、承包商评估等方面，对外包队伍及人员审核、门禁出入、安全教育、持证情况、现场作业风险管控、现场监督旁站、安全交底、工作票执行等情况进行重点检查，坚决清退资质能力不符合审查要求的承包单位和人员。

二是加强检修作业现场管控。严格执行“两票”制度，严格执行“电力检修标准化管理实施导则”，强化作业计划管理和现场安全管控。规范外包工程现场监护，外包施工作业严格做到无监护不开工。加强检修作业班前、班后会管理，准确掌握外包人员异动情况，杜绝超工作票范围工作。加强现场安全技术交底工作，严格执行现场旁站监督管理，杜绝冒险作业和野蛮作业。做好现场施工人员集中统一管理，禁止施工人员擅自离开检修作业区域。在生产系统开展一次全面的安全规程、“两票三制”相关制度的强化培训和考试，使电厂生产人员对制度要求入脑入心，切实提高电厂生产人员现场风险管控能力。

三是加大外包工程现场反违章力度。严肃《安规》和工作票等安全管理制度的刚性执行，落实外包单位、责任部门的主体责任以及安监部门监督责任，扎实开展查违、治违、纠违工作，强化监督和考核，发现一起打击一起。

四是严格规范外包人员入场审查和准入管理，外包队伍不得有未办理相关入厂手续和审核不合格的从业人员；外包责任部门和班组必须对外包作业人员的入厂手续和人员信息进行核实；安监部门应严格对外包人员劳务合同、资质、年龄、入厂三级安全教育、体检、保险等信息进行审核，并严格对外包单位责任部门的外包人员监管情况进行监督考核。

3.强化责任落实，扎实开展风险辨识和隐患排查治理。严格落实集团公司《安全生产风险分级管控实施导则》，积极开展风险培训，全面提升风险辨识质量。

一是立即开展隐患排查，针对高温区域、各设备构筑物高处平台等进行全面检查，对锅炉炉顶密封保温层等危险区域的安全防护隔离措施进行重点排查，完善锅炉炉顶大罩区域刚性隔离。

二是补充完善锅炉炉顶区域安全标示，在进入锅炉炉顶区域两侧通道处设置“炉顶不承载，防止踩空高空坠落”“高温危险，严禁进入”等标示。

三是加强锅炉炉顶区域安全管理，优化运行人员巡视路线，防止人员误入危险区域。强化锅炉炉顶区域现场作业风险管控，作业前做好风险辨识，落实安全技术措施和防护措施，防止踩空、坠落、塌陷及烫伤等事件发生，确保作业安全。联系相关锅炉厂家，探讨提高锅炉炉顶区域支撑机构强度的可行性。

四是加强入厂门岗管理，加大门禁系统人工检查力度，及时发现和禁止闯卡等违规出入行为，对闯卡等违规出入行为进行严格考核；修改门禁识别程序，消除门禁设备存在单向连续刷脸多次开闸的隐患，满足一证（人像）准入一人要求，切实从源头上把好外来人员入厂关。

4.牢守安全底线，尽快扭转安全生产被动局面。

一是要严肃认真做好事故调查和分析，尽快查明原因，做好善后、稳产和舆情处置工作，严防次生事件发生，最大限度减少损失、降低影响。

二是全力以赴抓好“两会”特殊时段保电和防洪度汛工作，完善现场应急处置方案和应急预案，认真开展应急培训和演练，加强值班值守，落实各项保电、防汛措施，确保安全生产平稳有序。

当前，事故相关调查工作正在进行，电厂将积极配合湖南某市事故调查组的工作，进一步分析事故原因，完善防范措施，按照“四不放过”的原则，严格责任落实，坚决杜绝事故发生，实现安全生产稳定。

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