瞳孔的变化方法（瞳孔变化的临床意义）

导 语

观察瞳孔变化是医务人员判断病情和了解疾病转归的重要指征，今天就为大家介绍瞳孔变化的相关内容。

观察瞳孔的变化，有助于昏迷、惊厥、休克、中毒、呼吸衰竭及循环衰竭患者的病情判断，对于颅脑病变的定位诊断尤为重要，今天就为大家介绍瞳孔变化的相关内容。

瞳孔大小

瞳孔的大小是由动眼神经的副交感神经纤维（支配瞳孔括约肌）和颈上交感神经节发出的节后神经纤维（支配瞳孔开大肌）共同调节的。

在普通光线下瞳孔的直径约 3～4 mm，一般认为瞳孔直径小于 2 mm 为瞳孔缩小，大于 5 mm 为瞳孔散大。

一、瞳孔直径究竟如何测量?

神经内科重症护理手册(人民卫生出版社)102页中写道:看双侧瞳孔是否等大等圆，即在自然光线下让患者睁眼同时对比瞳孔大小，然后用聚光手电筒照射瞳孔。昏迷病人，医护人员分开上下眼睑，观察瞳孔大小、形状、比较双侧等大等圆情况;然后将聚光手电从侧面迅速移向瞳孔并立即离开，同法观察对侧，以观察瞳孔受到光线刺激后的反应（灵敏、迟钝、消失）。

实用 ICU 护理手册（化学工业出版社）写到：观察时要用聚光的手电筒照射瞳孔，对比观察两侧瞳孔大小、形状，再将光源移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接和间接对光反射，注意对光反射是否灵敏。

总结：手电筒光源是来观察瞳孔对直接光放射灵敏度的。观察瞳孔大小在自然光下即可，不需用手电筒直射瞳孔，但在自然光线不足的情况下，需用手电筒辅助照射。

二、颅脑损伤术后，眼睑肿胀无法分开，如何观察瞳孔变化?

而急危重症护理手册（北京科学技术出版社）写到：禁止对颅脑损伤术后伴有眼睑部位肿胀明显患者进行瞳孔观察，可待局部肿胀消退后，再给予瞳孔监测，否则易导致局部皮肤破损。

保证瞳孔观察的准确性：

1. 瞳孔的大小：正常情况下，瞳孔呈圆形，位于虹膜中央，边缘整齐，在自然光线下直径 2-4 mm，两侧瞳孔等大等圆，对光放射灵敏。

直径＞5 mm，称之为瞳孔散大；直径＜2 mm，称之为瞳孔缩小。瞳孔形状改变常因眼部疾患引起；在患病的病理情况下，其大小也会出现变化。

如果患者昏迷，双侧瞳孔直径＜1 mm，成针尖样瞳孔，多见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒；

如单侧瞳孔散大固定，常提示病人出现了同侧小脑幕裂孔疝；

如双侧瞳孔散大，病人可能是枕大孔疝晚期；

部分 horner 综合征的患者表现为一侧瞳孔缩小，上眼睑下垂和面部无汗，此时观察患者瞳孔可不能误认为患者出现脑疝，如患者无意识障碍加重，应考虑非脑疝的发生。

1. 瞳孔缩小

见于颈上交感神经径路损害

一侧颈上交感神经径路损害则出现一侧瞳孔缩小，常见于 Horner 综合征。

horner 综合征 上肢症状（疼痛、感觉障碍、乏力），则要考虑是否有肺尖占位；

horner 综合征 颈痛，则要考虑是否存在颈动脉夹层。

如果损害双侧交感神经的中枢径路，则出现双侧瞳孔针尖样缩小，见于脑桥出血、脑室出血压迫脑干或镇静催眠药中毒等。

2. 瞳孔散大：

多见于动眼神经麻痹。由于动眼神经的副交感神经纤维在神经的表面，所以当颞叶钩回疝时，可首先出现瞳孔散大而无眼外肌麻痹。

视神经病变失明及阿托品类药物中毒时瞳孔也可散大。

瞳孔对光反射异常

瞳孔对光反射是指受到光线刺激后瞳孔缩小的反射，分为直接光反射和间接光反射。光反射传导径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大。

传导径路（点击可放大）：

由于参与瞳孔光反射的纤维不进入外侧膝状体，所以外侧膝状体、视辐射及枕叶视觉中枢损害引起的中枢性失明不出现瞳孔散大及光反射消失。

辐辏及调节反射异常

辐辏及调节反射是指注视近物时双眼会聚（辐辏）及瞳孔缩小（调节）的反射，两者也合称集合反射。

辐辏反射丧失见于帕金森综合征（由于肌强直）及中脑病变。

调节反射丧失见于白喉（损伤睫状神经）及脑炎（损伤中脑）。

特殊瞳孔变化

1. 阿罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）

表现为两侧瞳孔较小，大小不等，边缘不整，光反射消失而调节反射存在，是由于顶盖前区的光反射径路受损所致。

常见于神经梅毒、偶见于多发性硬化及带状疱疹等。由于顶盖前区内支配瞳孔光反射和调节反射的神经纤维并不相同，所以调节反射仍然存在。

2. 埃迪瞳孔（Adie pupil）

又称强直性瞳孔（tonic pupil），多见于中年女性，表现为一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射异常。

在普通光线下检查，病变瞳孔光反射消失；但在暗处强光持续照射，瞳孔可出现缓慢的收缩，光照停止后瞳孔又缓慢散大。

调节反射也同样反应缓慢，以一般方法检查瞳孔不缩小，但让患者较长时间注视一近物后，瞳孔可缓慢缩小，而且比正常侧还小，停止注视后可缓慢恢复。

伴有全身腱反射（特别是膝反射和跟腱反射）减弱或消失。若同时伴有节段性无汗及直立性低血压等，称为埃迪综合征（Adie's syndrome），其病因和发病机制尚不清楚。

来源：院前急救联盟、急诊时间

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