狼疮肾活检表现（什么情况应进行肾活检）

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肾脏损害是系统性红斑狼疮（SLE）的常见并发症，影响多达2/3的患者，是SLE发病率和死亡率最重要的预测指标。由于狼疮肾炎（LN）的临床特征和组织学病变之间缺乏相关性，因此愈发需要组织学指导的方法管理患者。

其中，肾活检是重要工具，但仍需细化SLE患者肾活检的适应证，明确初次肾活检的价值，并确定需重复肾活检的临床时机

。本文将概述肾活检在LN患者中最重要的应用领域¹。

初次肾活检对LN管理的作用

超过ISN/RPN LN分类

1.何时对SLE患者进行肾活检？当前活检阈值是否足够？

肾活检是评估SLE肾脏损伤、潜在病变严重程度以及指导此类患者治疗的金标准。LN患者的临床特征和组织学特征之间的相关性较弱，需要在临床试验中纳入足够的组织学数据。

现有临床指南对SLE患者何时进行肾活检的适应证不一致，具体如下：

• 2012美国风湿病学会（ACR）LN指南：肾功能下降，蛋白尿≥1g/24h或≥0.5g/24h伴有血尿和/或管型尿。

• 2019欧洲抗风湿病联盟/欧洲肾脏协会（EULAR/ERA）和2021改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）LN指南：肾功能下降，蛋白尿＞0.5g/24h（伴或不伴血尿和/或管型尿）。

• 中国狼疮肾炎诊疗规范²：初诊LN患者持续性尿蛋白≥1.0g/24h（或尿蛋白≥0.5g/24h伴有血尿和/或管型尿）和/或不明原因GFR下降者。

尽管各指南适应症不一致，但仍有大量证据显示，无肾脏受累临床表现的患者具有显著的组织学活动。因此，低水平的肾活检适应证阈值十分重要，有助于充分识别所有可能从免疫抑制治疗中受益的患者。

2.关注初次肾活检的组织学信息

肾活检的组织学评估对指导进一步治疗方案至关重要。SLE肾脏损害的组织学存在异质性，认为同型LN患者的预后与其组织学病变无关的假设是错误的，且不同肾脏病变的发病机制经常重叠，增加了预后评估的困难。因此，需要更好地完善LN基于客观和定量的组织学病变评估。

学界对LN分类进行了几次修订，Schwartz等人的研究证实ISN/RPS分类仍存在局限性。因此，2018年修订版提出，用术语A、A/C和C来指定活性/慢性过于宽泛，应以修订的美国国立卫生研究院（NIH）关于LN活动和慢性化指数评分对组织学病变进行半定量评估³（表1）。此外，ISN/RPS 2018并不包括所有组织学病变，SLE患者的肾活检报告应描述其他病变的存在，因为这可能与预后相关，是治疗的修正因素。

表1 修订的NIH关于LN活动和慢性化指数评分系统

重复肾活检的作用

重复肾活检是评估LN患者组织学分层和调整免疫抑制治疗的一项宝贵工具，已知几种与重复肾活检相关的临床时机，但最佳时机仍未达成共识。第一种方案是临床驱动重复肾活检，即在持续性蛋白尿（以区分持续性组织学活动与瘢痕）、血清肌酐进行性升高或治疗无应答时重复肾活检；第二种方案是程序性重复活检，即在诱导治疗后和维持治疗期间重复肾活检，具体如下。

1.诱导治疗后重复肾活检（评估治疗反应）

已有研究证实其有效性。Malvar等人评估了患者诱导治疗后进行重复肾活检，两次活检的活动指数（AI）有显著改善，但在完全肾反应的患者中，只有50% AI≤3，而有29% AI≥5，而完全组织学缓解（AI=0）中有62%的患者残余蛋白尿超过500mg/d。该结果突显了LN临床和组织学缓解之间的差异，提示面对不同的临床试验终点，纳入组织学终点可能会增加随机对照试验（RCT）的强度，且能更好分辨不同治疗方案受益最大的患者。

2.维持治疗期间重复肾活检（评估退出免疫抑制治疗的最佳时机）

一项研究前瞻性地在75例患者维持治疗期间进行了重复肾活检，证明其有效性。随访期间只有7例患者复发（复发率为1.5/年），远低于之前报道的复发率。此外，第三次肾活检只有29% AI=0的患者免疫荧光检查呈完全阴性，进一步表明肾小球免疫复合物的不完全清除对LN复发构成风险。因此，管理有肾脏损害的SLE患者时，需更好地结合从肾活检获得的组织学信息（图1）。

图1 肾活检在SLE肾脏受累患者中的应用

反映LN活动的

潜在生物标志物

肾活检是有严重潜在并发症的侵入性手术，因此有必要确定和验证反映LN疾病活动的潜在生物标志物。学界对几种生物标志物进行了评估（表2），但目前无一应用到临床实践中。

表2 反映LN活性的传统和潜在生物标志物

总之，肾活检仍是指导LN患者管理的重要手段。及早识别SLE患者的肾脏损害，重视初次肾活检的作用及其组织学评估，并根据适当的临床时机进行重复肾活检，有助于临床决策和改善患者预后。

参考文献：

1.Obrișcă B, Vornicu A, Procop A, et al. A Histology-Guided Approach to the Management of Patients with Lupus Nephritis: Are We There Yet?[J] Biomedicines. 2022 Jun 15;10(6):1409. doi: 10.3390/biomedicines10061409. PMID: 35740431; PMCID: PMC9220241.

2.张辉, 杨念生, 鲁静, 曹恒, 杜戎, 张文, 赵岩.狼疮肾炎诊疗规范[J].中华内科杂志,2021,60(09):784-790.

3.曾彩虹, 刘志红. ISN/RPS狼疮性肾炎病变定义及分型修订共识[J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2019, 28(01) : 47-51.