华法林出血还能继续吃吗（服用华法林请千万注意）

“早知道吃这个药得这么注意，当初真该带她按时监测的啊，谁想到后果这么严重！”在浙江大学医学院附属第一医院急诊科留观室内，林奶奶的儿子小张满脸愧疚，他的母亲由于服用抗凝药华法林，没有定期监测导致体内严重出血，而这已是浙大一院急诊科近期收治的第四例服用华法林后没有按时监测而出现出血的病人了。

在浙大一院的急诊科留观室见到林奶奶时，这位67岁的老人正虚弱地躺在病床上，面色发黄，身上骨瘦如柴，双手由于患有帕金森症而不停地颤抖，四肢几乎是皮包着骨头，非常瘦弱。谁也想不到，在这么瘦小的老人的腰部后腹膜居然有一个橄榄球大小的血肿，就是这个血肿让老人一个多星期来吃不下、睡不着，被折磨得不成人形。说起这个血肿，与林奶奶三年来长期服用的一种药物有关。

林奶奶的儿子告诉我们，林奶奶由于患有风湿性心脏瓣膜病三年前在浙大一院做过一次心脏机械瓣膜置换手术，进行了心脏机械主动脉瓣和二尖瓣的置换，林奶奶需要长期服用一种抗凝药物叫做华法林，以防止血栓的发生。

然而服用华法林的副作用是有可能出现出血等不良反应，当时医生提醒林奶奶和她的家人，服药之后需要定期来医院监测凝血功能，其中主要监测指标是国际标准化比值（INR），一般像林奶奶这样做过二尖瓣置换的病人INR的范围控制在1.8-2.5之间，（在这个区间里服用华法林的患者出血或栓塞的风险较低，但并非完全不会发生）。“如果您的INR太低，可能表示有血栓的风险；而INR过高，则可能表示出血的风险增加”，当时医生叮嘱：“这个虽然麻烦，但千万不能忘，不然出血了就麻烦了。”

按照医生的嘱咐，林奶奶的家人平均每半个月到一个月就会带林奶奶来医院监测凝血功能的国际标准化比值，医生将根据INR的值给林奶奶调整药物的剂量比。就这样，林奶奶一直服用了近三年，药量后来基本稳定在一次1/2颗左右，一直到去年底，都没有什么不适。直到今年2月份恰逢过年，王奶奶停了一个多月没有来医院监测，没想到问题出现了......

今年3月中旬时，林奶奶感觉情况不太对劲了。总是跟家人嚷嚷说自己腰部不舒服，从腰部到大腿都十分疼痛，疼的是坐也不是，站也不是，有时甚至疼得整晚整晚睡不着。当时家人以为林奶奶是帕金森症犯了，手脚不方便，就没有往心上去，只是叮嘱她要按时吃药。

3月12日，林奶奶在一次下楼梯时因为腿部不适不小心踩空了一截楼梯，林奶奶当时就说：“哎呀，我这下肯定流血了”，可是撩开衣服一看，又没有任何出血的痕迹，这让大家都觉得纳闷。林奶奶在家里忍了几日，家人看林奶奶实在疼得受不了，3月18日将她送到了当地医院，在当地医院经过全腹CT检查，发现林奶奶的右侧后腹膜居然有一个巨大血肿，查凝血功能也发现明显异常，这可把林奶奶的家人急坏了，在当地医生的建议下，他们将林奶奶立即转往浙大一院急诊科。

在浙大一院急诊科，经过CT检查，发现林奶奶的右侧后腹膜出血严重，血液在后腹膜间隙广泛蔓延，形成了一个8.5cm*8.3cm*19.5cm的巨大血肿，有橄榄球大小，已经把后腹膜的空间完全占满！正是这个血肿不断增大，导致后腹膜包膜张力过高，使林奶奶总是感到腰痛，同时林奶奶的血常规显示血色素只剩下7.8g/dl，低于女性正常值的最低标准11g/dl，诊断为中度贫血。

这让医生吃了一惊，在询问了林奶奶的病史和服药史后，才发现林奶奶长期服用华法林，近段时间都没有监测凝血功能，考虑是华法林用量没有适时调整，凝血功能不好引起的自发性出血，要求林奶奶立即停止服用华法林。急诊科医生迅速联系放射介入科进行会诊，经过会诊，鉴于病人血色素还算稳定，治疗后复查的凝血功能的国际化标准比值逐渐趋于正常，没有再出现活动性出血的表现。同时病人年龄较大，建议先保守治疗，定期监测血色素，待凝血功能恢复后血肿可自行吸收。

急诊科的医生告诉我们，像林奶奶这样的临床案例不在少数。最近这一周，他们就收治了3例由于服用华法林没有定期监测凝血功能导致出血的案例，有一个患有下肢静脉血栓的患者，服用华法林一个月后发现腰背部出现大片瘀斑，CT检查显示腰大肌后方有一个8.6*8.0cm的巨大血肿，也是因为没有及时监测凝血功能引起。听着是不是都让人冒冷汗呢？这种药物有这么可怕么，到底怎么用好它呢？小编咨询了浙大一院药学部抗凝专科的临床药师杨艳艳。

杨药师表示，长期以来，华法林都是临床使用最多的口服抗凝药物，可适用于血栓性疾病的预防和治疗，包括心脏瓣膜病、深静脉血栓、肺栓塞、房颤和心源性脑梗等。尽管华法林是抗凝治疗的首选药物，但是它的治疗窗很窄， 如果剂量不足，容易导致血栓的形成，而如果剂量过度，又会出现出血的不良反应，因此对于需要长期服用华法林的患者，监测华法林的抗凝强度就显得格外重要。

服用华法林初始阶段，一般需要3天到1周监测一次，如果经过一个月，INR值稳定，就可以每两星期化验一次。如果延长化验间隔时间后，INR值和华法林剂量仍然稳定，就可以每月化验一次。药师建议病人每月化验一次，对那些半年甚至一年才化验一次的病人持强烈的批评态度。医生会根据是否达到国际化标准比值范围调整药量，以达到华法林抗凝的最佳疗效。

杨药师提醒华法林的服用需要一天一次，定时定量，如果前一天忘记，第二天不建议补服。而且华法林的药效受到多种药物和食物的影响，例如人参、丹参等有活血化瘀功能的中药会增强华法林的抗凝作用，如没有明显获益，药师不建议服用中药；像林奶奶这样的老年患者可能同时患有多种疾病，需联合服用多种药物，建议在就诊时告知医生或药师您正在服用的所有药物。

而含有大量维生素K的绿色蔬菜如菠菜、卷心菜、花菜等会降低华法林的疗效，杨药师建议每天定量食用这些食物（维生素K含量高的食物），不用刻意偏食或禁食某种食物，保持均衡饮食。如遇到任何问题，可以咨询药师或医生，以免出现不良反应。

听上去华法林这个药物是不是很“娇气”呢，既不能多吃又不能少吃，还不能随便和别的东西混着吃，对于病人来说还有其他抗凝药物选择吗？

杨药师表示现在许多新型口服抗凝药也已陆续上市，除了人工瓣膜置换术后必须服用华法林以外，像房颤、静脉血栓的患者还可以选择利伐沙班或达比加群酯等新型口服抗凝药物，服用这些药物无需定期监测凝血功能，并且药物效果也不会受到食物的影响。但是由于这些药物目前还未全部进入医保，价格较昂贵，所以很多病人还是倾向于选择价格低廉的华法林。

目前，华法林在抗凝治疗中的地位尚无可取代，但是只要你按时定时定量服用，定期复查抗凝强度，均衡饮食，以免形成血栓或者导致出血，华法林会是你抗凝的重要同盟军哦！

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文：宣传中心；图片来自网络

本文指导专家：浙大一院急诊科主任 陆远强