平均价差计算方法（DRGs如何进行分组与费用定价）

引言

众所周知，DRGs主要是依据病例组合将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG组中，在同一个组内的患者按照确定的限额支付医疗费用的付费方式。那么具体到DRGs分组器，单一病种是如何具体细化分组并划分费用区间的呢？本文以某大型三级医院为例，根据年龄及并发症合并症严重程度对胆囊炎患者进行了DRG细分组研究探索，实例分析单一病种是如何进行DRGs分组和定价的。

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对象与方法

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对象

数据资料来源于某三级医院2015年-2016年病案首页数据，从中选取3336条胆囊结石病种基本组数据进行DRG细分组分析。明细数据纳入规则如下：

（1）主诊断为“胆囊炎（ICD-10： K80）”；

（2）主手术为“腹腔镜下胆囊切除术的病人（ICD-9-CM-3：51.23）”；

（3）总费用落在3倍标准差之外的费用明细作为离散数据并剔除。

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定义并发症合并症的严重程度

以DRGs 中的主要并发症合并症（MCC)、并发症合并症(CC)字典库定义为标准，对本研究中的纳入病人的次要诊断进行标记。

具体做法为：先判定病例次要诊断是否属于CC/MCC字典库中的并发症；若不属于则认为无并发症，反之则还要检查次要诊断能否被CC/MCC排除库排除；若被排除，也被认为无并发症。

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疾病分组

依据DRGs分组路径，对数据进行统计分析，对基本信息进行描述性统计，并对病例组合进行分类。

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分析统计结果

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基本情况统计

2015年1月1日-2016年12月31日，该三级医院共有3336人次被诊断为胆囊炎，且施行了腹腔镜胆囊切除术。

通过基本情况统计发现（表1），该病高发于中轻年人（集中于41-50岁），且女性多于男性，约为男性的两倍。就平均费用来说，男性平均费用高于女性，有并发症人群的平均费用高于无并发症人群，住院时长越长平均费用越高。

表1基本情况统计

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总费用影响因素分析

总费用做对数转换后，检验呈近似正态分布。将年龄、并发症合并症严重程度、住院天数、保险类型及性别等因素纳入回归模型，分析其对总费用是否有影响。 变量赋值及分析情况见表2、3。

表2 住院费用影响因素赋值情况

表3 影响费用的因素构成

如结果所示，年龄、并发症合并症严重程度、住院天数及性别均对住院费用有显著影响（p<0.05）。其中，将严重并发症合并症作为参照组，无并发症合并症及一般并发症合并症与其比较有统计学差异（P＜0.05），故有必要将不同程度的并发症合并症区分开来作为分组变量。

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疾病分组情况

在本研究中，回归分析结果显示，不同程度的并发症合并症对资源消耗程度产生显著影响。若病人有主要并发症合并症，将会消耗更多的医疗资源，因此将主要并发症合并症与非主要并发症合并症区别开来进行分组是十分有必要的。

总费用做对数转换后，将年龄、并发症合并症严重程度作为自变量，费用对数作为因变量纳入决策树分析，完成DRG细分组分析，并推荐了每组费用的区间。具体分组结果见表4。

表4 腹腔镜胆囊切除费用区间确定

通过DRG细分组，可见无并发症合并症组的平均费用较MCC组的平均费用要低，年轻组较老龄组平均费用要低，符合实际情况。

通过圈定不同DRG组的费用区间，为不同保险类型的病种付费提供合理的参考，管理者可结合医保收支预算情况，选取合理值作为按病种付费的标准，并可结合社会经济因素和公共健康等因素对支付标准进行动态调整。

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讨论与建议

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分组变量与费用的关系

不论何种形式与方法的分组，本质都是将消耗医疗资源相同的病例聚集在一起，即要求医疗资源消耗强度上的一致性，分组变量的选择也应围绕影响资源消耗的因素来进行筛选。

在本研究中，年龄、并发症合并症的有无以及严重程度是影响资源消耗的重要因素，直观表现为年龄越大平均费用越高，有MCC/CC的比没有并发症合并症的平均费用高。

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病组费用需结合临床和次均费用等因素

DRGs体系复杂，构建难度较大。DRGs的分组结果除了要满足医保付费及控费的目标，还应具有临床适应性，便于临床理解与操作。一般建议每个病种的分组变量不应多余两个，细分组数不应多于4个。在后期继续积累大量数据的基础上，也可以对本研究的分组结果进行进一步修改，以满足临床及医保的实际管理需求。

另外，传统DRGs需要在当地经济医疗发展水平的基础上进行病种的成本核算确定基本费率，并通过确定各DRG组的相对权重来最终确定每组的总费用。但由于目前我国部分药品与医疗器械价格虚高且许多劳务性医疗服务项目收费过低，尚没有一套较成熟完善的成本核算分析方法，因此许多项目很难算出成本数据，也就很难对每个DRG组的费用进行确定。

因此，在首次进行DRGs的研究时，可以参考次均费用的结果制定定额标准。次均费用在一定程度上也可以体现出疾病的难易程度和资源的消耗程度。在未来DRG体系运营过程中，定额付费标准将会逐渐趋近于成本。

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