临床生物化学检验是什么（临床生化和生物标志物检验结果）

临床血液生化检查与血常规、尿常规一样，是每年或者每次体检必查的项目，可以从中获取诸如血糖、血脂、肝肾功能等常规血液生化指标。

生物标志物反映器官、系统功能状态，如心脏、肾脏和肝脏等，或者血栓标志物如D-二聚体、炎症标志物如C反应蛋白等。

一、名称和组合

各医院对于生化项目有不同的命名或者名称，生化全项不一定包括所有生化项目，生化21可能就是编号，不一定是21项。

根据病人情况，所患疾病和学科的要求不同，生化有不同的组合，有些项目涵盖多种疾病情况，有些则倾向于专科，如主要针对肝病或者肾病的项目，或者专门针对血脂相关的项目。

特定疾病如药物性肝损害或者发生心肌梗死，不需要反复查大生化或者生化全项，以避免不必要的浪费。

以往诊断心肌梗死多使用所谓“心梗三项”，包括肌钙蛋白、肌红蛋白和肌酸激酶-MB（CK-MB），也有将这三项称为“心肌酶”，其实这是一个误解，肌钙蛋白和肌红蛋白都不是酶类，只有CK-MB是酶。

二、计量单位

国内检查项目多采用国际单位，如mmol/L，例如冠心病中的高危患者要求将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低到1.8mmol/L以下，也就相当于国外指南推荐的70mg/dL（美制单位）以下。

如果该生化指标血液中含量非常低，往往使用μmol/L，例如血肌酐水平120μmol/L，相当于1.36mg/dL。

肌钙蛋白原来的单位是μg/L，高敏肌钙蛋白能够检测低至1-5ng/L水平正常人的肌钙蛋白，因此高敏肌钙蛋白的单位改为ng/L。

三、参考范围和临界值

参考范围或者参考值是统计学概念，是大多数表观健康人群生化指标的统计值，临床多使用95%置信区间（95%CI）。

例如LDL-C 1.9-4.1mmol/L，指的是表观健康人群95%的人血LDL-C在这样一个区间范围之内，1.9mmol/L是下限，4.1mmol/L是上限，超出此范围可能是异常的或者具有临床意义。

特别指出，参考值或者参考范围不能称为正常值。

有些机构对于超出参考范围的指标，用向上或者向下的箭头（↑升高↓下降）表示，有的标记不同的颜色。

肌钙蛋白高于正常参考范围的第99百分位数（临界值）诊断为心肌损伤，如果是心肌缺血导致的，则诊断为心肌梗死。

怎么理解这个诊断标准或者临界值呢？

通俗讲，100个大致正常人，肌钙蛋白从低到高排列，第100个人，也就是肌钙蛋白最高那个人的数值认为是异常的，可以诊断为心肌损伤，第99个人还不能诊断呢。

低于参考范围有些是异常的，比如血白蛋白明显下降，可能是营养不良的结果或者肝功能异常。有些指标降低或者测不到不能认为是异常，比如刚刚提到的肌钙蛋白，测不到也不算异常。有些稍微低于参考范围也不一定有临床意义，比如血肌酸激酶（CK）水平。

高于参考范围也不能都认为是异常，比如血CK水平，剧烈运动后就可以高于正常上限的几倍甚至10几倍；但CK升高也可以见于急性心肌梗死、使用他汀之后或者骨骼肌的病变。

不同疾病或者风险程度的患者对于某些指标的要求并不一样，对于没有任何危险因素的健康人，LDL-C 在1.9-4.1mmol/L范围之内不需要治疗。但如果患有心血管疾病，尤其高危或者极高危患者，则至少应该将LDL-C 降低至2.6 mmol/L以下，甚至更低（1.8 mmol/L以下）。

研究表明，非常高危患者，如正规治疗仍反复发生心肌梗死或者脑梗死患者，研究表明，LDL-C 从1.8 mmol/L降低至1.4 mmol/L仍然明显获益。

四、有关危急值

许多临床生化指标需要设定危急值，例如血钾我院危急值是≤2.8mmol/L或者≥6.0mmol/L，超过这个范围，无论是高是低，都有即刻的生命危险。

几年前我夜班接班，同学找我看一份心电图，心率减慢，看不到P波，QRS波异常增宽和畸形，当时我就觉着可能血钾有问题，当即检查，很快实验室打来电话报危急值，我记得血钾达到了惊人的9.3mmol/L，当时就觉着这人怎么活过来的。

血糖也要设定危急值，低血糖危急值是2.5mmol/L，再低就昏迷了，向上高过25mmol/L有发生糖尿病酮症和高渗昏迷的风险。

不是所有的生化指标都适合设定危急值，例如上面提到的肌钙蛋白，超过正常参考范围第99百分位即诊断心肌损伤，是否心肌梗死还要结合临床，也就是说是否存在心肌缺血。

原则上肌钙蛋白越高，心肌损伤程度可能越重，但超过多少危险或者危急不好确定，需要结合临床多个指标，心肌梗死的风险还具有一定的偶然性，例如突发室颤导致猝死。

五、服他汀怎么化验监测

服用他汀一个月应该复查生化，除了解血脂水平，如极高危患者LDL-C 水平应降低至1.8 mmol/L以下，或者较基础水平下降50%以上，还要查看肝酶和肌酶的变化。

如果丙氨酸氨基转移酶（ALT）不大于正常上限的3倍，肌酸激酶（CK）不大于正常上限的5倍，仍然可以在严密监测和调整下使用他汀，肝酶和肌酶轻度升高不是使用他汀的禁忌。

如果一个月复查生化血脂水平达标，肝酶、肌酶无明显异常，以后3-6个月复查一次即可；如果存在明显异常或者需要调整药物，则可以根据情况一个月复查一次。

服用他汀γ-谷氨酰转肽酶和直接胆红素也常常轻度升高，一般情况下没有太大的临床意义。

六、心肌酶不一定是心肌的酶

以往诊断心肌梗死往往依赖所谓“心肌酶”，这些指标包括天冬氨酸氨基转移酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBD）、肌酸激酶等。肌红蛋白尽管用途和以上所谓“心肌酶”相似，但肌红蛋白不是酶。

“心肌酶”作为心肌梗死诊断指标

既不够敏感，也不特异，也就是说，升高不一定心肌梗死，不升高也不一定不是心肌梗死，很多疾病都可以导致这些指标升高，所以称它们为“心肌酶”真的名不符实。

国际上各相关专业学会指南，已经早就不提这些指标了，临床早就淘汰了，我们国家也该取消这些项目了，除非它们有别的用处，如肌酸激酶，可以用来监测和诊断肌肉损伤。

CK-MB是CK的同工酶，心肌特异性更强，在肌钙蛋白出现之前或者出现之后一段时间内，曾经是心肌梗死诊断的金标准，但相对于肌钙蛋白其含金量仍然不足。

随着高敏肌钙蛋白时代的来临，CK-MB已经完全没有存在的必要，最新欧洲指南只推荐肌钙蛋白作为心肌损伤标志物或者心肌梗死诊断指标，已经不再使用CK-MB，CK-MB可以退休了，该是和CK-MB说再见的时候了。

七、大家关心的肝肾功能

肾脏功能以往多使用肌酐（CRE）和尿素氮（BUN），反映肾小球滤过功能，但肾脏功能严重到一定程度肌酐水平才会升高，不利于早期诊断和预防，也有个人肌酐水平虽然长期稍高于参考范围，但不一定是肾脏原因。

尿素氮特异性更差，有些来源于肠道，在诊断上消化道大出血方面有一定帮助。两者结合使用（尿素氮肌酐比值）往往能够得到更多临床信息，如判断肾前性还是肾性少尿。

近年研究发现，胱抑素C（Cyst C）在反映肾脏功能方面比肌酐更为敏感，其临床使用有待进一步探讨。

估算肾小球滤过率（eGFR）反映肾脏肌酐清除率，近年使用越来越多，计算方法有多个公式，正常成人参考值为80-120 ml/min。

估算肾小球滤过率用于慢性肾病（CKD）分期的定义，eGFR<30ml/min许多药物需要调整剂量或者不能使用，如某些抗生素、低分子肝素、噻嗪类利尿剂和新型口服抗凝药物等

肝脏功能包括肝细胞损伤标志物（ALT），合成能力如白蛋白和凝血/抗凝因子，胆红素的处理和排泄，血氨水平等。

近年肝功能越来越多采用Child Pugh分级，尤其可疑肝硬化患者，分为A级、B级和C级，A级用药一般不受影响，B级有些药物就不能使用了，例如使用利伐沙班抗凝。

八、生化指标和生物标志物不仅用于疾病诊断

我们大学还将实验室医学称为诊断学，实验室检查称为实验诊断，但实验室指标，尤其生化检查结果的作用远远不止用于疾病的诊断。

生化指标和生物标志物

还用于疾病严重程度的评估或者叫做危险分层，指导临床医生用药和观察治疗效果，以及判断患者的预后。

例如，肌钙蛋白不止用于急性心肌梗死的诊断，还用于评价各种情况下是否存在心肌损伤，如急性心肌炎的诊断，重症病人监测，化疗药物是否导致心肌损伤，包括评价严重应激导致的“心碎综合征”，这是一种应激性心肌病。

B型利钠肽（BNP）或者N端B型利钠肽（NT-proBNP）不但用于诊断心衰，对于排除心衰更加可靠，评价心衰严重程度，指导心衰用药和观察心衰治疗效果，以及判断心衰患者预后，包括是否应该进行心脏移植。

上面提到肌钙蛋白也可用于心衰、肺栓塞、终末期肾病和重症患者的危险分层以及预后判断。

利钠肽和肌钙蛋白还能预测患者未来发生心衰和心脏事件的风险。

我们上面提到的肌酸激酶就是他汀使用的一个监测指标。

九、多个指标异常

有时拿到化验单一堆的箭头，不是高就是低，这种情况可以见于重症患者或者复杂疾病，但也要注意其他情况。

抽血前夜胡吃海塞一顿，有的喝酒酩酊大醉，指标肯定好不了。

长期胡吃乱喝，有肥胖和代谢综合征的患者，血压高还不好好控制，血脂、血糖、肝酶（ALT）等指标肯定都有问题，有的甚至肾脏也出问题了，血肌酐水平跟着升高。

抽血过程也很重要，如果抽血不顺利，如果存在溶血、脂血症和黄疸，这些生化指标都可能出现异常，倒不一定是真的得了什么病，必要时看医生，并考虑复查。

十、结语

人是进化形成的最复杂的高等动物，从肉体到精神。

生命和健康是珍贵的，人类对于自身和疾病的认识不断进展，也屡有突破，但总体医学是有限的。疾病也在不断的演变，人类还要不断面对未知疾病的威胁，例如新冠肺炎。

任何一件事情搞明白和做好都不容易，不断深入和拓展领域更是医学人追求的目标。

虽然学无止境，但医生的精力是有极限的，每天我们面对如此多的病人和疾病，面对大众对医疗不断增长的需求。我们不可能有时间给大家解释每一个检查结果，也不可能都回答微信中或者其他平台上大家每一个问题。

作为非医务人员或者一位患者，最重要的还是管控好自己的生活方式，遵医嘱预防和治疗疾病，有可能的话，通过各种渠道多了解相关医学信息。但切忌不要什么都弄明白，那是医生该做的，我们要做的就是定期看医生，与医生交朋友，做一个依从性好的病患。

本文得到北京大学人民医院心内科CCU王岚教授和北京阜外心血管病医院蔺亚晖教授大力协助，在此致谢。

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值此春节来临之际衷心祝各位新老朋友新春快乐，身体健康，阖家幸福，平安美满！

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