超过多大尺寸息肉容易癌变（家族性腺瘤性息肉病）

家族性腺瘤性息肉病是一种常染色体显性遗传病，表现为大肠内不断的生长腺瘤，数量可超过100个，如果不治疗，终将发生癌变，癌变几率可达100%。可以分为：经典型家族性腺瘤性息肉病（ ＣＦＡＰ ）、衰减型家族性腺瘤性息肉病（ＡＦＡＰ）和ＭＡＰ。临床上最常见的是ＦＡＰ，包括ＣＦＡＰ 和ＡＦＡＰ，是ＡＰＣ 基因突变引起的常染色体显性遗传病，约占所有结直肠癌的１％ 。

１． 定义：

（１） ＣＦＡＰ： 以遍布整个结直肠、数目＞１００个的腺瘤性息肉和微腺瘤为临床表现的常染色体显性遗传综合征。患者十几岁时开始出现腺瘤，如不治疗，至５０ 岁时１００％的患者会转变为结直肠癌 。（２）ＡＦＡＰ：具有１０ ～ ９９ 个同时性结直肠腺瘤，并有常染色体显性遗传特征的患者被定义为ＡＦＡＰ。与ＣＦＡＰ 相比，ＡＦＡＰ 患者有腺瘤数目少、发病年龄晚、更多地分布于近端结肠的特点。（３）ＭＡＰ：由ＭＵＴＹＨ 双等位基因突变引起，同时ＡＰＣ基因突变检测阴性。ＭＡＰ 临床表现多样，肠道表型有典型的多发性腺瘤样息肉（其息肉类型也可以是增生性或无蒂锯齿状息肉）或无伴发肠道息肉的结直肠癌。（４） Ｇａｒｄｎｅｒ 综合征：最早由Ｇａｒｄｎｅｒ 和Ｒｉｃｈａｒｄｓ 报告的结肠息肉病三联征，即结肠多发息肉、多发骨瘤和皮肤软组织肿瘤。（５） Ｔｕｒｃｏｔ 综合征：是一种少见的常染色体遗传综合征，表现为伴有原发中枢神经系统肿瘤的结直肠腺瘤性息肉病。

２． 临床病理特征：

ＣＦＡＰ 的特征是结肠腺瘤性息肉，息肉开始生长的平均年龄为１５ 岁，在青少年期，患者整个结直肠有成百上千的腺瘤性息肉，ＣＦＡＰ 恶变的平均年龄为３９ 岁，如不预防性切除结直肠， 患者至５０ 岁时１００％ 腺瘤性息肉均可癌变［３１］ 。同时，ＣＦＡＰ 作为累及全身多系统的遗传性疾病，临床表现还包括十二指肠肿瘤（４％ ～１２％）、甲状腺肿瘤（＜２％）和肝母细胞瘤（１％ ～２％）、硬纤维瘤、先天性视网膜色素细胞肥大（ ＣＨＲＰＥ）等 。

ＣＦＡＰ 以结直肠内生长成百上千个不同大小的息肉为特征，单个息肉的恶变倾向很小，但当大量息肉密集时，恶变倾向可达１００％。近４０％癌变患者为多原发，超过８０％的肿瘤位于左半结肠 。病理类型以管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛腺瘤多见，直径一般＜１ ｃｍ，多数是宽基底，＞２ ｃｍ 的腺瘤通常有蒂。

与ＣＦＡＰ 比较，ＡＦＡＰ 息肉数目少（通常为１０～１００ 个），且呈右半结肠分布趋势；息肉发生晚（平均３４ 岁）、恶变晚（平均５７ 岁）、恶变率稍低（６０％），患者在４０ 岁后恶变率大幅上升，至８０ 岁时达到７０％ 。如不治疗，患者死于结直肠癌时间晚（平均５９ 岁）；常伴胃及十二指肠腺瘤（５０％ ～６６％），伴发硬纤维瘤较少（１０％）。ＦＡＰ 和ＡＦＡＰ 患者的临床特征见表３。

ＭＡＰ 息肉主要发生在左半结肠（７１％），双等位基因突变携带者中２７％的患者同时多发肿瘤。伴有ＭＵＴＹＨ 基因突变的ＭＡＰ 患者一般有＞１０ 个遍布全结肠的息肉，其中２／３ 的患者＜１００ 个息肉，约１／３ 患者息肉数＞１００ 个，有的甚至达到１ ０００ 个，但并非像ＦＡＰ 样的铺地毯式分布 。

３． 临床诊断标准：

ＣＦＡＰ 的临床诊断标准为同时满足以下３ 个条件：（１）患者结直肠腺瘤性息肉＞１００ 个，具有较早的发病年龄（通常在１０ ～２０ 岁长出息肉，在２０ 岁后出现胃肠道症状）；（２）常伴有肠外表现，如ＣＨＲＰＥ、骨瘤和硬纤维瘤等（３）常染色体显性遗传 。

ＡＦＡＰ 的临床诊断标准：家族中至少有２ 例患者的发病年龄＞３０ 岁，且发病时有１０～９９ 个结直肠腺瘤；或家族中有１ 例患者发病年龄＞３０ 岁，且有１０～９９ 个腺瘤，同时１ 例一级亲属有结直肠癌合并腺瘤病史。以上诊断标准中均必须排除家族成员中有＜３０ 岁发现＞１００ 个结直肠腺瘤的情况。结合中国患者的特征，２００３ 年全国遗传性大肠癌协作组推荐临床诊断ＦＡＰ 的标准为：结直肠内弥漫腺瘤性息肉大于１００ 个；或腺瘤性息肉＜１００ 个者，伴有家族史或先天性视网膜色素上皮肥厚 。

ＭＡＰ 目前没有明确的临床诊断标准，临床上对于无显性遗传家族史，但息肉数目＞１０ 个，或具有一些相关肠外表现的患者， 即应考虑ＭＡＰ， 进行ＭＵＴＹＨ 全基因测序。

Ｇａｒｄｎｅｒ 综合征具备结直肠多发息肉、骨瘤和软组织肿瘤这三大特征者即可确诊。

Ｔｕｒｃｏｔ 综合征无明确的临床诊断标准，以结直肠多发腺瘤合并脑肿瘤为诊断参考。

对可疑为腺瘤性息肉综合征（ＣＦＡＰ、ＡＦＡＰ、ＭＡＰ）的患者建议行相关基因检测：（１）结直肠腺瘤性息肉＞１０ 个；（２） 有腺瘤性息肉综合征家族史；（３）结直肠腺瘤患者，且有ＦＡＰ 相关肠外表现。主要筛查基因为ＡＰＣ 和ＭＵＴＹＨ 基因。

当ＡＰＣ 基因检测结果为阴性时，应行ＭＵＴＹＨ基因检测。ＭＵＴＹＨ 基因出现双等位基因突变，或ＭＵＴＹＨ 基因两条链虽无等位基因突变，但均包含致病性突变，则可确诊ＭＡＰ。主要检测方式包括一代测序结合多重连接依赖探针扩增法或ＮＧＳ。腺瘤性息肉综合征的基因筛查检测流程见图３。

４． 治疗方式：

各种ＦＡＰ 临床亚型的共同特征为结直肠腺瘤性息肉，由于其恶变率高，因此，目前临床上对于ＦＡＰ的结直肠腺瘤性息肉仍主要采取外科手术治疗，以避免结直肠癌的发生。

ＦＡＰ 的手术方式大致有３ 类：全大肠切除术（ＴＰＣ）联合回肠末端造瘘术、ＴＰＣ 联合回肠储袋肛管吻合术（ＩＰＡＡ）和全结肠切除术（ＴＡＣ） 联合回肠直肠吻合术（ ＩＲＡ）。３ 种术式优缺点的比较见表４。

ＴＰＣ 是最有希望治愈ＦＡＰ 的手术术式，是传统的经典手术，以前被认为该术式彻底性最佳，无直肠病变复发和癌变之虑，但此术式带来的并发症多，永久造瘘带来诸多不便，加以盆腔内解剖易损伤神经而影响性功能和生育功能，对年轻患者影响较大。因此，此术式通常被保留作为局部晚期直肠癌或失去肛门括约肌功能患者的选择，已较少使用，目前主要采用的术式是ＩＰＡＡ 和ＩＲＡ。

ＩＲＡ 手术除保留７～１０ ｃｍ 直肠，其余结直肠全部切除，行回肠直肠吻合。本方法手术损伤小、保留了排便、排尿和性功能，并发症低。但残留的直肠仍有癌变危险，须定期随诊，对发现的息肉及时进行电灼或手术切除。此术式适用于青少年患者或高龄患者、直肠息肉少的患者。

ＩＰＡＡ 可保留肛门，肛门功能尚可，排便功能相对较好，但手术相对复杂。随着手术技术的改进，吻合器械的使用，降低了并发症，ＩＰＡＡ 手术变得比较简单安全，已成为治疗ＦＡＰ 越来越普遍的方法。

ＦＡＰ 患者手术时机及方式的选择，除了依据结直肠腺瘤的严重程度外，还需要考虑发病年龄、纤维瘤病、直肠腺瘤数目、患者意愿和生育愿望等多种因素。

术前直肠腺瘤数目是ＦＡＰ 患者选择何种术式的重要因素之一，术前应通过直肠镜或纤维肠镜对ＦＡＰ 患者直肠腺瘤进行评估，以判断行ＩＲＡ 术后直肠息肉癌变的可能性。目前认为，对于直肠腺瘤数目＜２０ 个的ＦＡＰ 患者适宜选择ＩＲＡ，而≥２０ 个的患者可能需要ＩＰＡＡ 或者ＴＡＣ，以便降低二次直肠切除的风险。

５． 随访策略和内镜下治疗：

ＦＡＰ 患者的最早发病年龄为６ 岁，大部分ＦＡＰ 家系成员有致病性突变者通常于青春期发病。对于腺瘤性息肉综合征的患者和突变基因携带者，建议从１０～１５ 岁开始每年进行１ 次乙状结肠镜或结肠镜筛查。此外，对腺瘤性息肉综合征的患者建议从２５～３０ 岁开始随访相关肠外肿瘤。如果２０ 岁之前行结肠切除术，则监测时间也应提前。约有５０％以上的ＦＡＰ 患者发现十二指肠息肉，推荐进行上消化道内镜检查，包括观察胆胰壶腹，其随访间隔时间需根据Ｓｐｉｇｅｌｍａｎ 分级或其他标准分级决定 。患者年龄＞５０ 岁，发现大的或绒毛状腺瘤性息肉，则需要更频繁的监测。ＦＡＰ 患者胃底腺息肉发展成癌的概率约为０．６％，当高级别瘤变或浸润癌时应行手术治疗。甲状腺的检查应从１０ 岁开始，每年行１ 次甲状腺超声检查；对于腹内纤维瘤的检查应包括每年的腹壁触诊，如果患者有相应症状或有纤维瘤家族史，肠切除术后１～３ 年应进行１ 次腹部ＭＲＩ 或ＣＴ 检查，此后间隔５～１０ 年检查１ 次，对于其他肠外器官目前尚无随访方案 。

对于基因检测阴性的非突变携带者家系成员，与一般风险人群的筛查策略相同。对于未行基因检测的家系成员，建议从１０～１５ 岁开始，每年进行１ 次乙状结肠镜或结肠镜筛查，直到２４ 岁。对于基因检测持续阴性结果的成员，推荐在２４～３４ 岁间每２ 年检查１ 次乙状结肠镜或结肠镜筛查、３５ ～ ４４ 岁每３ 年１ 次、＞４４ 岁每３～５ 年１ 次。

对于ＡＦＡＰ 家系成员，由于发病年龄较晚，突变基因携带者可从１８～２０ 岁开始，每１～２ 年行１ 次乙状结肠镜或全结肠镜检查，并持续终生。ＭＡＰ 患者ＩＲＡ 后，依据息肉负荷，推荐每６～１２ 个月进行直肠内镜下检查。除此之外，推荐患者在３０～３５ 岁开始上消化道内镜检查，并推荐进行每年体检。其他随访原则可参考ＣＦＡＰ。

６． 化学预防：

对于一般人群，阿司匹林尤其是长期小剂量服用可以减少腺瘤性息肉的发病率及术后复发率。然而一项临床随机对照研究显示，年轻ＦＡＰ 患者手术前服用阿司匹林的未能预防获益 。术前服用ＮＳＡＩＤｓ 舒林酸也未能减少ＦＡＰ 患者腺瘤性息肉的进展。关于术后服用，ＦＡＰ 患者预防性切除术后长期服用舒林酸，有助于剩余直肠的息肉退缩及预防高级别腺瘤性息肉的复发。

结直肠腺瘤性息肉和肿瘤组织中ＣＯＸ⁃２ 的达升高。服用ＣＯＸ⁃２ 抑制剂塞来昔布可以降低结直肠腺瘤性息肉患者的癌变风险。然而，由于ＣＯＸ⁃２ 抑制剂可能增加心血管事件的发生率，尚未常规推荐用于散发性腺瘤性息肉患者。有研究显示，对于未行全结直肠切除的ＦＡＰ 患者，服用ＣＯＸ⁃２抑制剂６ 个月后，息肉数量降低２８％，息肉直径减小３１％，但仍缺少长期的随访数据。

ＦＡＰ 患者服用ω⁃３ 多不饱和脂肪酸二十碳五烯酸（ＥＰＡ）６ 个月后，可以减少息肉数量，降低息肉直径 。但目前对于常规应用的推荐证据还不足。舒林酸单独或联合ＥＧＦＲ 抑制剂埃罗替尼，可能获得ＦＡＰ 患者息肉退化的效果，是否减少肿瘤风险还需长期随访数据 。

因此，关于息肉病化学预防的价值目前仍存在争议，应用的药物目前主要包括ＮＳＡＩＤｓ、ＥＰＡ 和ＥＧＦＲ 抑制剂埃罗替尼等。本共识推荐在充分告知获益和风险的情况下，经医师判断推荐高危人群使用。

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