护士面对的究竟是什么（你真正做到了有效巡视吗）

导 语

国家卫生部2009年颁布了《综合医院分级护理指导原则（试行）》规定对特级护理患者24小时连续监护；一级护理每小时巡视１次；二级护理每２小时巡视１次；三级护理每３小时巡视１次；患者病情有变化随时巡视。但是葛荣玲^[1]等学习《综合医院分级护理指导原则（试行）》的体会与思考中指出，这些规定有些也略显机械, 希望护士在工作中能够根据实际情况进行灵活的调整。具体多长时间应根据病情而定。^[2]那么怎样才能保证有效巡视呢？现实的临床中差异性很大

我们先来回顾几例因巡视无效而导致患者严重事故的案例：

案例一：

一个6个月大的婴儿到某县级医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊一天半，造成孩子半截胳膊发黑，或有可能截肢。

案例二：

患者男性，21岁，因直肠息肉入院行“直肠息肉切除术”，术后一级护理且特别交代“注意观察有无术后出血。”上午11时返回病房，至晚6时病人进食少量流食，晚8时自感左下腹胀痛，便意急，如厕后排鲜红色血样便，量不祥；晚10时，又排出鲜红色血样便，量较多，自觉心慌、乏力；晚12时前又有两次去厕所，均为鲜红血便。因未见到值班护士查房，无法报告病情，加之自己认为不会有大问题而未惊动病友。直到第五次无厕所，昏倒在厕所里。经其他病人发现报告后，医护人员才赶到进行抢救。

案例三：

中年男性患者，入住外科病区拟行手术治疗，既往有心脏病史，医嘱给予一级护理，中午11:40分自行到护士站与护士交谈，后去公共卫生间如厕。11:59分，责任护士去给同病房的患者更换液体，看到该患者不在床，询问隔壁床患者去向，回复好像是去吃饭了，因正巧为用餐时间，护士未再追问就去忙其它工作了。13:10有其他患者去公共卫生间发现该患者晕倒在地，立即呼叫护士，查看患者已无颈动脉搏动。

那么临床工作中，导致护士巡视不及时的原因和困难有哪些呢？

护士层面：

1 人力不足。

2 上午繁忙时间段不能做到自觉巡视。

3 护士自身能力参差不齐，不能及时发现潜在隐患。

4 科室没有根据分级护理指导原则开具护理级别医嘱，一级护理患者较多，护士工作量及劳动强度大，无法按照要求巡视的时间进行巡视。

5 缺乏主动巡视意识。

6 对护工及陪护过度依赖。

患者层面：

1 夜间巡视影响患者睡眠，对巡视意见大，不配合。

2 可以活动的患者外出病区时不能及时告知护士去向。

3 对自己病情的潜在风险不知晓，觉得没问题。

我国的分级护理制度始创于1955年，一直沿用至今^[3]。护士通过规范化巡视服务,可促进护患沟通,减少输液不良事件发生,提高医疗服务质量^[4]。在护理工作中，护士如何做到有效巡视呢？结合国家《综合医院分级护理指导原则（试行）》、我院制定的《分级护理制度》、《护理查房制度》以及《标准化的床头交接班制度》的基础上，根据护士日常工作中容易发生遗漏的情况进行梳理，总结如下

：

1 各级患者按照分级护理指导原则中的巡视时间进行巡视。

2 心电监护的患者：

定时监测，观察心电监护数值变化，查看患者呼吸、面色，清醒患者简短交流，昏迷患者查看瞳孔，及时发现、处理异常情况。

3 带有管道的患者：

查看管道切口、穿刺点、敷料包扎有无渗血等异常，查看管道名称、位置、引流是否通畅及固定情况，观察引流液的性质、颜色及量，给患者及家属做好宣教。

4 生活不能自理的患者：

定时翻身，查看患者易受压部位皮肤情况，保持皮肤清洁、干燥，根据检查、检验指标，合理评估压疮风险，给予必要的防护措施。

5 输液/输血的患者：

穿刺针妥善固定，观察无渗出及肿胀，滴速适中；查看有无不良反应及询问不适主诉，根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；提供护理相关的健康指导，严格做好床旁交接。

6 术后患者：

查看术后卧位，与患者交流沟通，评估麻醉恢复情况，查看确保呼吸道通畅，心电监护生命体征稳定，报警器报警开关处于“开”的状态，交待家属术后观察注意事项，有异常及时呼叫。

7 高龄、儿童：

固定留陪一人，床挡保护功能正常，护士加强日常宣教，正确运用评估量表，评估时机正确，做好班班交接。

8 能动性较强的患者：

查看患者在床情况及去向，责任护士知晓患者动态，及时了解去向，进行电话追踪，必要时做好交接班。

9 夜间患者巡视：

夜间因患者休息,夜间巡视存在一些问题。一些病情较轻的患者，不愿护士夜间巡视，因巡视影响其夜间休息，因此护士在患者入院时护士就应宣教到巡视的必要性，告知患者夜间处于睡眠状态下，对身体的不适会反应迟钝，同时夜间也是心脑血管疾病高发的时间段，护士巡视能及时发现病情变化，保障患者安全。我院通过信息系统实现患者二维码床位卡打印粘贴，可通过床位卡上的二维码进行患者巡视，避免了夜间反复让患者出示腕带扫描而影响睡眠的情况。

10 借助信息系统加强巡视：

随着PDA在临床护理工作中的便捷、高效应用, PDA被越来越多的管理者所接受, 它方便、快捷、小巧, 便于携带, 操作性和实用性强, 可以准确定位患者, 极大减少护理差错;优化护理流程, 护士在患者床边进行护理操作时也能实时记录患者各种体征信息^[5]。虽然PDA巡视在一定程度上减少护理漏洞，但护士还需提高自身对病情观察和护理的能力，提高专科基础知识，真正从有效的护理巡视中及时发现问题，解决问题，提高巡视效果。我院通过规范医嘱开具，护士使用《约翰霍普金斯跌倒风险评估量表》筛选出中高风险患者，信息系统自动提取在护理大屏上提示，让护士持续重点关注，提高巡视效果。

护理巡视，其实质就是观察病情，及时发现患者的病情变化，减少住院患者的安全风险^[6]。护士应准确评估患者的病情和生理需求，做好病区患者的巡视计划，集中精力加强危重患者和特殊患者的巡视，这样有利于提高工作效率，保证危重及特殊患者得到及时的观察和处理，保证住院患者的安全。

（郑州人民医院乳腺外科 陈晨 )

参考文献：

[1] 葛荣玲，宫建美，刘晓丹. 学习《综合医院分级护理指导原则》的体会与思考[J]. 现代医院管理，2009,7(6):49-51

[2] 张绍兰.对贯彻《综合医院分级护理指导原则》的思考[J].护理研究,2011,25(11):1019-1020.

[3] 李亚洁,杜艳丽,张立颖,韩宗利,戴洁如.对分级护理巡视时间的调查分析及改进[J].中华护理杂志,2009,44(03):218-221.

[4] 杨 敏,来锦云. 专职巡视护士在门急诊输液室的临床应用 [J].全科护理,2015,13(22):2217.

[5] 游燕红,蔡旭杰.PDA在临床护理工作中的应用[J].当代护士(中旬刊),2015(07):188.

[6] 黄梅,陆叶,陈红媛.在分级护理巡视中实施整点定时制的体会[J].中国临床护理,2015,7(04):351-352.

来源：中卫护研院

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